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取消探视权申请书

申请人（监护人/法定代理人）：

姓名：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

住址：_____________

被申请人（对方监护人/探视权人）：

姓名：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

住址：_____________

案由：申请取消探视权

尊敬的_____________（法院/相关部门名称）：

我，________（申请人姓名），作为被申请人之_______（关系，如“父/母”），现依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规之规定，郑重向贵院/部门提出取消________（被申请人姓名）对孩子_______（孩子姓名及性别，如“张三，男”）的探视权的申请。具体事实与理由如下：

一、基本情况

我与_______（被申请人姓名）原为________（关系描述，如“夫妻关系”），共同育有孩子_______（孩子姓名）。后因_______（离婚/分居等原因），我们解除了________（关系描述），并就孩子的抚养权和探视权达成了_________（具体协议或判决内容）。

二、申请取消探视权的理由

=1\*GB4㈠危害孩子身心健康：近期，我发现_______（被申请人姓名）在探视期间，_____________（具体行为，如“对孩子进行言语侮辱”、“未能妥善照顾孩子安全”、“引导孩子参与不适宜的活动”等），严重危害了孩子的身心健康，给孩子造成了极大的心理压力和伤害。

=2\*GB4㈡违反探视协议/判决：_______（被申请人姓名）未能按照_______（具体协议或判决内容）履行探视义务，多次________（具体违约行为，如“无故缺席”、“擅自改变探视时间地点”等），严重破坏了探视制度的严肃性和孩子的稳定生活秩序。

=3\*GB4㈢其他正当理由：_________（如存在家庭暴力、虐待、吸毒、犯罪等严重不利于孩子成长的情况，请详细说明）。

三、请求事项

鉴于上述情况，我恳请贵院/部门依法审查，并作出如下裁决：

=1\*GB4㈠取消_______（被申请人姓名）对孩子_______（孩子姓名）的探视权。

=2\*GB4㈡如有必要，建议/要求_______（被申请人姓名）接受_________（如心理咨询、亲子教育等）的相关辅导或治疗。

=3\*GB4㈢其他必要的法律措施，以保护孩子的合法权益。

四、证据材料

随本申请书一并提交的证据材料包括但不限于：_____________（如探视记录、录音录像、医疗报告、孩子陈述、证人证言等）。

我承诺以上所述均为事实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。望贵院/部门依法公正裁决，保护未成年人的合法权益。

此致

敬礼！

申请人（签字）：_____________

日期：____年____月____日