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科室质量与安全管理会议记录（10月）
会议时间：2024-11-23
会议地点：精二区会议室
记录者：马**
主持人：**
参加人员（签到）：
??????????
会议内容（含评价上个月改进措施成效；本月指标完成情况；各小组成员汇报当月自查结果、评价，讨论分析和制定整改措施并落实整改）
?一、上个月整改措施成效：
9月份运行病历：90.8；归档病历：91.1；平均分：90.95。10月份运行病历：93.5；归档病历：91.88；平均分：92.69，总体上较9月份有稳定上升，总体稳定趋好；无超期归档病历；科室人员积极参加培训。
??二、本月指标完成情况：
院级医疗质量综合总得分94.39分。科室台账：-1分。100%按期归档病历。抽查核心制度不良事件-1分。治疗医嘱执行-0.1分。病历质控-2.14分。护理质量：-0.67分。院感质量：-0.2分。抗生素：-1.5分。不良事件上报：+1分。
三、各质控小组自控自查结果：
医疗：1.出入院登记记录不全-0.5分；2.抗菌药物登记停嘱时间未记录-0.5分。医务科抽查不良事件，回答不全，-1分。抽查发现存在6人医嘱未及时点执行，-0.1分。病历质控：归档病历平均91.88分，11.03（-0.97）+运行病历平均93.5分，16.83（-1.17）。
护理：
8.鼻饲护理技术操作考核：-0.3；
9.医嘱执行制度制度考核：满分；
10.护理安全管理：-0.3；
11.责任制整体护理：-0.6；
12.急救管理知识考核-0.75；
13.病区管理--0.22；
14.护理文书-1.2
院感：
3.培训考核：2人未参加考核，扣4分。
4..院内感染病例：主动报卡2例，加2分；
??抗生素：使用抗生素未送检-30分
???奖励：10月二级以上不良事件+0.5分；9月二级以上不良事件+0.5分??
四、讨论发言：???????
病历质量：运行病历：①知情同意书内容填写不齐；②病程记录与护记存在描述不一致；③未满页打印；④检验报告单分析不足；⑤入院记录时间记录存在错误；归档病历：①描述前后矛盾；②三级查房频次不足；③存在检验报告单诊断与病历诊断不一致；④检查结果回报不全；⑤长嘱的停嘱签名欠规范。
医疗安全：10月科室发生1起患者跌倒的不良事件。
医疗各项制度：?随机抽查医生核心制度知晓率有待提升。
科室各类台账：出入院登记记录未及时记录；抗菌药物登记停嘱时间未记录
?五、总结主要需整改内容与整改措施：?????
???????????
加强病历质控与点评，培养严谨的病历规范书写意识，对重点项目自查自纠；同时强调并加强业务学习。
加强员工安全意识，及时发现安全隐患，消除不良事件。
督促医生对核心制度及医嘱项目内涵学习。
加强台账管理，重视并严格执行抗菌生使用管理制度。
加强团队协作，互相督促完成治疗工作。?????
其他问题：使用抗菌药物无送检；完成医嘱未及时点执行（护理）。
??科主任审核：**???????????????????????日期：2024-11-23??
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