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ICS03.080.99
CCSA20
3206
南通市地方标准
DB3206/TXXXX—XXXX
老年人失能（失智）预防干预服务规范
ServiceSpecificationforPreventiveInterventionofFunctionalImpairementand
CognitiveDeclineintheElderlyPopulation
（报批稿）
XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施
南通市市场监督管理局 发布
DB3206/TXXXX—XXXX
目次
前言VI
1范围1
2规范性引用文件1
3术语和定义1
4基本原则2
5服务要求2
6服务内容3
7服务流程4
8服务评价5
9服务反馈与改进5
附录A老年人失能（失智）预防干预服务申请表6
附录B老年人失能风险评估量表7
附录C简易精神状态评价量表（MMSE）8
附录D老年人身体机能测试表10
附录E安全责任承诺书11
附录F预防干预服务课程流程表13
附录G预防干预服务课程实施情况记录表14
II
DB3206/TXXXX—XXXX
前言
本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定
起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由南通市卫生健康委员会提出并归口。
本文件主要起草单位：江苏省南通卫生高等职业技术学校、南通市卫生健康委员会、南通大学公共
卫生学院。
本文件起草参与单位：上海璟沐预防医学科技有限公司、南通市康复医院、南通市精神卫生中心、
南通市第一老年病医院、南通市北护理院。
本文件主要起草人：陈玉华、马月、罗庆华、李峥峥、高月霞、朱鸣宇。
本文件参与起草人：吕海云、曹欣、张泽宇、沙静华、罗勇华、蒋杏茂、龚慧慧、蒋芙蓉、丁彩云、
薛燕、陈建群、冒元宏。
本文件为首次发布。
III
DB3206/TXXXX—XXXX
老年人失能（失智）预防干预服务规范
1范围
本文件规定了老年人失能（失智）预防干预服务的术语和定义、基本原则、服务要求、服务内容、
服务流程、服务评价、服务反馈与改进。
本文件适用于南通地区老年人失能（失智）预防干预服务。
2规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3
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