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2025年咳嗽基层诊疗与管理指南

一、引言

咳嗽是基层医疗机构中最常见的就诊症状之一，涉及多个系统疾病，病因复杂。准确诊断和有效管理咳嗽对于改善患者症状、提高生活质量、避免过度检查和治疗具有重要意义。本指南旨在为基层医疗卫生工作者提供咳嗽的规范化诊疗与管理建议，以提高基层咳嗽诊治水平。

二、咳嗽的定义与分类

咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。根据咳嗽的持续时间，可将咳嗽分为急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（8周）。

三、咳嗽的诊断流程

（一）病史采集

详细的病史采集是诊断咳嗽病因的基础。应询问咳嗽的起病急缓、持续时间、性质（干咳、湿咳）、程度、昼夜规律、诱发及缓解因素等。同时，要了解患者的既往史（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、鼻炎等）、个人史（吸烟史、职业暴露史等）、家族史（哮喘等过敏性疾病家族史）以及近期用药史等。

例如，对于急性咳嗽患者，若有受凉史，伴有鼻塞、流涕等上呼吸道症状，多考虑普通感冒引起；若咳嗽伴有发热、胸痛，要警惕肺炎的可能。对于慢性咳嗽患者，若有长期吸烟史，咳嗽伴有咳痰、气短，可能是慢性阻塞性肺疾病；若咳嗽呈阵发性、刺激性，夜间或清晨明显，有过敏史，要考虑咳嗽变异性哮喘。

（二）体格检查

全面的体格检查有助于发现咳嗽的病因线索。重点检查鼻、咽、喉、气管、肺部等部位。观察患者的生命体征、神志、面色等一般情况。检查鼻腔有无充血、水肿、分泌物，鼻窦有无压痛；咽部有无充血、淋巴滤泡增生、扁桃体肿大；喉部有无充血、水肿，声带运动情况等。肺部听诊要注意呼吸音的强弱、有无干湿啰音、哮鸣音等。

如发现患者鼻腔有大量清水样分泌物，提示可能存在变应性鼻炎；肺部闻及广泛哮鸣音，高度怀疑哮喘；双下肺闻及湿啰音，可能是肺炎或慢性支气管炎。

（三）辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数及分类有助于判断是否存在感染及感染的类型。细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例常升高；病毒感染时，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。

-C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）：CRP在细菌感染时可升高，病毒感染时一般正常；PCT对细菌感染的诊断特异性较高，可用于鉴别细菌感染和非细菌感染。

-痰涂片和培养：对于有咳痰的患者，痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌等，痰培养可明确病原菌，并指导抗生素的选择。

-血清学检查：如肺炎支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体等检测，有助于明确非典型病原体感染。

2.影像学检查

-胸部X线：是基层常用的影像学检查方法，可发现肺部的炎症、占位性病变、气胸等。对于急性咳嗽患者，胸部X线有助于排除肺炎等肺部疾病；对于慢性咳嗽患者，可初步判断肺部有无结构性改变。

-胸部CT：当胸部X线检查不能明确诊断时，可考虑行胸部CT检查。胸部CT能更清晰地显示肺部的细微结构，对于发现早期肺部病变、间质性肺疾病等有重要价值。

3.肺功能检查

对于怀疑哮喘、慢性阻塞性肺疾病等气道疾病的患者，肺功能检查是重要的诊断手段。包括通气功能检查、支气管舒张试验、支气管激发试验等。支气管舒张试验阳性有助于诊断哮喘；肺功能呈现阻塞性通气功能障碍，且吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC70%，有助于诊断慢性阻塞性肺疾病。

4.其他检查

对于怀疑上气道咳嗽综合征的患者，可进行鼻内镜检查，观察鼻腔及鼻窦的病变情况；对于胃食管反流性咳嗽的患者，可进行24小时食管pH值监测或食管阻抗监测。

四、不同类型咳嗽的病因及治疗

（一）急性咳嗽

1.病因

-普通感冒：是急性咳嗽最常见的病因，多由病毒感染引起，常伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状。

-急性气管-支气管炎：可由病毒、细菌、支原体等感染引起，也可因吸入刺激性气体、过敏原等诱发。起病较急，咳嗽可为干咳或伴有咳痰。

-肺炎：常见病原体有细菌、病毒、支原体等，除咳嗽外，还可伴有发热、胸痛、呼吸困难等症状。

2.治疗

-一般治疗：注意休息，多饮水，保持室内空气流通。

-对症治疗

-止咳药物：对于干咳无痰的患者，可选用中枢性镇咳药，如右美沙芬、喷托维林等；对于咳嗽伴有咳痰的患者，不宜单纯使用镇咳药，应选用祛痰药，如氨溴索、溴己新等，以促进痰液排出。

-解热镇痛药：对于伴有发热、头痛、肌肉酸痛等症状的患者，可选用对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药。

-抗感染治疗：如果有细菌感染的证据，如白细胞升高、咳黄痰等，可根据病情选用合适的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类等。对于病毒感染，一般无需使用抗生素，可选用抗病毒药物，如利巴韦林、奥司他韦等，但需注意其适用范围和不良反应。

（二）亚急性咳