山西省医疗器械经营企业许可证.pdfVIP

受理号：

山西省医疗器械经营企业许可证

申请表

申请单位：（章）

法定代表人（负责人）：

申请日期：年月日

山西省食品药品监督管理局制发

填表说明

1、首次申请《医疗器械经营企业许可证》的，应按要求

填报本表。

2、本表应使用钢笔填写，填写内容应真实、准确、完整，

不得涂改。

3、新开办企业，申请单位填写拟成立企业名称，加盖拟

任法定代表人（负责人）名章或企业印章。

4、已取得《营业执照》，申请《医疗器械经营企业许可证》

的企业，填表时只填写与经营医疗器械相关的内容。

5、住所为法人企业地址；注册地址为经营场所地址。

企业基本情况

企业名称

住所邮编

电话传真E-mail

姓名职务学历

法定代表

身份证号职称

姓名职务学历

负责

身份证号职称

身份

质量管理姓名职务

证号

负责学历专业职称

联系联系电话

职工总数质管人员数技术人员数

地址面积

注册地址

地址面积

仓库

拟经营产品范围

管理类别类代号类代号名称简称备注

III类6822-1人工晶体国食药监械（进）字2008第

3222163号

III类6864-1类可吸收医用膜国食药监械（准）字2008第

3640459号

III类6866-1一次性性使用输国食药监械（准）字2007第