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疫苗免责协议书范本

?甲方（疫苗接种方）：

姓名：__________________

身份证号码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（疫苗供应方/接种服务提供方）：

名称：__________________

统一社会信用代码：__________________

法定代表人：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方有意接受乙方提供的疫苗接种服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就疫苗接种事宜达成如下协议：

一、标的物或服务具体描述

1.疫苗种类及名称：乙方提供的疫苗为[具体疫苗名称]，该疫苗用于预防[对应疾病名称]。

2.疫苗接种服务内容：乙方负责为甲方提供疫苗接种前的健康状况询问与告知、接种操作、接种后留观等全程接种服务。包括但不限于按照国家及地方相关疫苗接种规范和标准，安排具备资质的专业接种人员，使用符合质量标准的疫苗及配套接种器材，在符合卫生安全条件的接种场所为甲方进行疫苗接种，并在接种后对甲方进行一定时长的留观，以观察接种反应。

3.疫苗接种时间及地点：接种时间为[具体接种日期及时间段]，接种地点为[详细接种地址]。

二、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权要求乙方按照国家及地方相关规定和本协议约定提供疫苗接种服务。

有权在接种前了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等信息。

在接种过程中，如发现乙方有违反接种规范或操作规程的行为，有权提出异议并要求纠正。

对因接种疫苗导致的自身损害，有权按照法律法规的规定要求乙方承担相应责任（在乙方存在过错的情况下）。

2.义务

如实向乙方告知自己的健康状况，包括但不限于是否患有严重慢性疾病、过敏史、免疫功能低下等可能影响疫苗接种的情况。

按照乙方的要求，在接种前签署知情同意书等相关文件，表明已充分了解接种疫苗的相关信息，并自愿接受接种。

按照约定的接种时间和地点前往接种，如有特殊情况需要更改接种时间或地点，应提前通知乙方。

接种后按照乙方的指导，在留观区域留观规定时长，以便及时发现并处理可能出现的不良反应。

按照国家及地方相关规定或乙方要求，配合提供与疫苗接种相关的信息及资料，协助乙方完成接种后的随访等工作。

（二）乙方权利义务

1.权利

有权要求甲方如实告知健康状况，并按照约定和相关规定配合接种工作。

对于甲方不配合接种工作或隐瞒重要健康信息导致的不良后果，有权根据法律法规及本协议约定减轻或免除自身责任。

按照国家及地方相关规定和物价部门核准的收费标准收取疫苗接种费用。

2.义务

严格遵守国家及地方有关疫苗接种的法律法规、规范和标准，确保疫苗接种服务的质量和安全。

向甲方提供的疫苗必须是经国家药品监督管理部门批准生产、检验合格的产品，并具备完整的产品资质证明文件。

在接种前，向甲方详细告知疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等信息，确保甲方充分知情。

安排具备相应资质和专业技能的接种人员为甲方进行接种操作，并对接种人员的工作进行监督和管理。

在接种场所配备必要的急救设备和药品，以应对可能出现的紧急情况。

接种后按照规定对甲方进行留观，并做好接种后不良反应的监测、报告和处理工作。

对甲方的个人信息和接种记录严格保密，不得泄露给任何无关第三方。

三、免责条款

（一）乙方免责情形

1.因甲方未如实告知自身健康状况，导致接种疫苗后出现不良反应或其他不良后果的，乙方不承担责任。例如，甲方患有某种严重慢性疾病但未告知乙方，接种疫苗后该疾病发作或加重，乙方对此不承担责任。

2.因甲方未按照乙方的指导或国家及地方相关规定在接种后留观、配合随访等，导致未能及时发现或处理不良反应，造成不良后果扩大的，乙方对扩大部分的后果不承担责任。

3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致疫苗接种无法正常进行或出现意外情况的，乙方不承担责任。但乙方应及时采取合理措施减少损失，并在不可抗力事件结束后尽快恢复接种服务。

4.如果疫苗的不良反应是按照目前科学认知和技术水平难以预见、难以避免且难以克服的，乙方不承担责任。例如，某些罕见的、极其轻微的不良反应，在现有医学知识范围内无法提前预防或准确判断，乙方对此不承担责任。

5.若甲方自行选择非乙方推荐的接种方式、时间、地点等，由此引发的