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2025心力衰竭诊断和治疗指南

一、引言

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。2025心力衰竭诊断和治疗指南旨在为临床医生提供全面、最新且基于循证医学的诊断与治疗建议，以改善心衰患者的预后，提高生活质量，降低死亡率和再住院率。

二、心衰的定义和分类

1.定义

心力衰竭是指各种原因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血和/或外周水肿）。

2.分类

-射血分数降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）＜40%，是传统的心衰类型，心肌收缩功能明显受损，导致心脏泵血能力下降。

-射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，这类患者的心脏收缩功能相对正常，但舒张功能障碍，心室充盈受限，导致肺循环和体循环淤血。

-射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF为40%-49%，其病理生理机制可能介于HFrEF和HFpEF之间，临床特征和治疗反应也有一定的特殊性。

三、心衰的病因和危险因素

1.病因

-原发性心肌损害

-缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，心肌供血不足，长期可导致心肌细胞坏死、纤维化，影响心脏功能。

-心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎（如病毒性心肌炎）和心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）可直接损害心肌，导致心肌收缩或舒张功能障碍。

-心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，糖尿病患者长期高血糖状态可导致心肌细胞代谢紊乱、微血管病变和心肌纤维化，影响心脏功能。此外，维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性等也可引起心肌代谢障碍。

-心脏负荷过重

-压力负荷（后负荷）过重：常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等疾病。长期的压力负荷过重可导致心肌肥厚，最终发展为心衰。

-容量负荷（前负荷）过重：常见于心脏瓣膜关闭不全（如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全）、先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）、慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。过多的血液回流使心脏前负荷增加，心室舒张末期容积增大，长期可导致心肌结构和功能改变。

2.危险因素

-年龄：随着年龄的增长，心脏结构和功能会发生生理性改变，心肌细胞数量减少、纤维化增加，心脏储备功能下降，发生心衰的风险逐渐增加。

-性别：男性发生心衰的风险一般高于女性，但女性在绝经后由于雌激素水平下降，心血管保护作用减弱，心衰的发病率逐渐接近男性。

-心血管疾病史：有冠心病、高血压、心律失常（如心房颤动）、心脏瓣膜病等心血管疾病史的患者，发生心衰的风险明显增加。

-不良生活方式：吸烟、过量饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食等不良生活方式可导致心血管危险因素增加，如高血压、高血脂、肥胖等，进而增加心衰的发生风险。

-其他：糖尿病、慢性肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征等疾病也与心衰的发生密切相关。

四、心衰的诊断

1.症状和体征

-症状

-呼吸困难：是心衰最常见和最重要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和急性肺水肿等不同形式。劳力性呼吸困难是最早出现的症状，随着病情进展，呼吸困难逐渐加重，患者在休息时也可出现呼吸困难。

-乏力：由于心排血量降低，骨骼肌供血不足，患者常感到乏力、疲倦，活动耐力明显下降。

-液体潴留：可表现为下肢水肿、腹水、胸腔积液等。水肿一般从低垂部位开始，逐渐向上蔓延，严重时可出现全身性水肿。

-体征

-心脏体征：可出现心脏扩大、心率增快、心律失常（如心房颤动）、心音减弱、舒张期奔马律等。心脏杂音可提示心脏瓣膜病变。

-肺部体征：肺部可闻及湿啰音，是肺淤血的表现。严重时可出现哮鸣音，类似支气管哮喘，称为心源性哮喘。

-颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的重要体征，肝颈静脉回流征阳性更具特征性。

-肝大：右心衰竭时可出现肝大，常伴有压痛。长期肝淤血可导致心源性肝硬化。

-水肿：身体低垂部位可出现对称性、凹陷性水肿。

2.实验室检查

-利钠肽：包括脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），是诊断心衰的重要生物标志物。BNP和NT-proBNP水平升高与心衰的严重程度相关