中风查房总结报告范文.docxVIP

中风查房总结报告范文

一、查房基本信息

本次中风查房于[具体日期]在[科室名称]进行，参与人员包括管床医生、责任护士、实习医生以及相关专科的专家。查房旨在对本科室现有的中风患者进行全面评估，了解患者的病情进展、治疗效果、护理情况等，及时发现问题并调整治疗和护理方案，同时为年轻医生和实习医生提供临床学习和交流的机会。

二、患者基本情况

（一）患者一

1.基本信息：患者王XX，男，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不利2小时”入院。既往有高血压病史15年，血压控制不佳；有20年吸烟史，每日约20支。

2.入院诊断：急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（极高危）。

3.目前病情：患者神志清楚，精神欠佳，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧巴氏征阳性。生命体征平稳，血压160/90mmHg。

4.治疗情况：入院后立即给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓过程顺利，未出现出血等并发症。目前给予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀钙片）、改善脑循环（丁苯酞软胶囊）等药物治疗，同时配合康复训练。

（二）患者二

1.基本信息：患者李XX，女，72岁，因“头痛、头晕伴右侧肢体活动障碍3天”入院。有糖尿病病史10年，口服降糖药物治疗，血糖控制一般；有冠心病病史5年。

2.入院诊断：脑出血（左侧基底节区）、2型糖尿病、冠心病。

3.目前病情：患者神志嗜睡，呼唤能睁眼，可简单回答问题，但言语不清晰。右侧肢体肌力1级，肌张力增高，右侧巴氏征阳性。血压180/100mmHg，血糖12.5mmol/L。

4.治疗情况：入院后给予脱水降颅压（甘露醇注射液）、控制血压（硝苯地平缓释片）、控制血糖（胰岛素皮下注射）等治疗。目前患者病情较入院时有所稳定，但仍处于昏迷状态。

三、病情分析与讨论

（一）脑梗死患者（患者一）

1.溶栓治疗评估：患者在发病2小时内接受了阿替普酶静脉溶栓治疗，这是符合急性脑梗死溶栓时间窗的。溶栓后患者症状有一定改善，但左侧肢体肌力仍较差。目前需要关注溶栓后出血转化的风险，虽然目前未出现相关并发症，但仍需密切观察患者的症状、体征以及复查头颅CT。

2.抗血小板治疗：阿司匹林是常用的抗血小板聚集药物，可降低脑梗死复发的风险。但在溶栓后的24小时内，应避免使用抗血小板药物，以减少出血风险。该患者在溶栓24小时后开始服用阿司匹林，目前用药过程中未出现不良反应。需要注意的是，长期服用阿司匹林可能会导致胃肠道不适、出血等不良反应，应告知患者及家属相关注意事项，并定期监测血常规、凝血功能等指标。

3.康复治疗：早期康复训练对于脑梗死患者的功能恢复至关重要。目前患者生命体征平稳，已开始进行床边康复训练，包括肢体的被动活动、关节活动度训练等。康复治疗团队应根据患者的具体情况制定个性化的康复方案，并逐渐增加训练强度和难度。同时，要向患者及家属强调康复训练的重要性，鼓励他们积极配合。

4.危险因素管理：患者有高血压病史且血压控制不佳，这是导致脑梗死的重要危险因素之一。目前患者血压仍偏高，需要调整降压药物的剂量或种类，将血压控制在合理范围内。同时，患者有长期吸烟史，应劝其戒烟，以降低心血管疾病的发生风险。

（二）脑出血患者（患者二）

1.脱水降颅压治疗：甘露醇是常用的脱水降颅压药物，可减轻脑水肿，降低颅内压。但长期大量使用甘露醇可能会导致肾功能损害、电解质紊乱等不良反应。目前患者已使用甘露醇治疗3天，需要密切监测肾功能、电解质等指标。同时，要注意观察患者的尿量、意识状态等变化，根据病情调整甘露醇的用量和使用频率。

2.血压控制：脑出血患者血压过高会增加再出血的风险，因此需要积极控制血压。但血压过低又会影响脑灌注，加重脑缺血。目前患者血压180/100mmHg，需要将血压控制在适当水平。硝苯地平缓释片是一种常用的降压药物，但起效相对较慢。可根据患者的具体情况，必要时联合使用其他降压药物，如硝酸甘油等，以快速控制血压。

3.血糖管理：患者有糖尿病病史，血糖控制一般。脑出血后应激状态可导致血糖进一步升高，而高血糖会加重脑损伤。目前患者血糖12.5mmol/L，需要加强血糖监测，调整胰岛素的用量，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。同时，要注意避免低血糖的发生，低血糖也会对脑组织造成损害。

4.昏迷护理：患者处于嗜睡状态，昏迷护理至关重要。要保持患者呼吸道通畅，定时翻身、拍背，预防肺部感染和压疮的发生。同时，要做好口腔护理、眼部护理等基础护理工作。还要注意观察患者的病情变化，如意识状态、瞳孔大小、生命体征等，及时发现病情变化并处理。

四、护理问题与措施

（一）脑梗死患者（患