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病人住院请假协议书

?甲方（医院）：

名称：[医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[医院地址]

联系方式：[联系电话]

乙方（病人或其家属）：

姓名：[病人姓名]（若为家属代签，此处填写病人姓名及家属姓名）

身份证号：[病人身份证号]

地址：[常住地址]

联系方式：[联系电话]

鉴于乙方（病人）正在甲方医院接受住院治疗，因[请假事由]，乙方申请在住院期间请假离开医院，经甲、乙双方充分协商，达成如下协议：

一、请假期限

乙方本次请假期限自[请假起始日期]起至[请假结束日期]止，共计[X]天。

二、请假期间乙方病情的告知及承诺

1.乙方及家属向甲方充分如实告知乙方目前的病情、身体状况、病史以及正在进行的治疗方案、治疗进展等详细情况。

2.乙方承诺在请假期间会密切关注自身身体状况，按照医生的嘱咐定期自行测量体温、血压等生命体征，并做好记录。若出现任何不适症状或病情变化，将立即采取相应措施，并及时与甲方医生取得联系，听从医生的指导和建议。

三、甲方的权利与义务

1.权利

甲方有权要求乙方及家属提供真实、准确的病情信息及请假事由说明。

在乙方请假期间，甲方有权根据乙方病情及治疗情况，要求乙方定期回院复查或接受必要的检查、治疗，乙方应予以配合。

2.义务

甲方应向乙方及家属详细说明请假期间可能存在的风险，包括但不限于病情加重、治疗中断影响康复效果、增加并发症发生几率等，并以书面形式告知乙方。

根据乙方病情，为乙方提供相应的出院后治疗指导和建议，包括药物使用、康复训练等方面的注意事项。

在乙方请假期间，若乙方病情出现紧急情况，甲方应根据乙方提供的联系方式，及时给予必要的电话指导或建议乙方及家属送医救治，并在乙方回院后及时安排检查和继续治疗。

四、乙方的权利与义务

1.权利

在符合本协议约定及甲方相关规定的情况下，乙方有权申请请假离开医院。

2.义务

乙方应严格按照本协议约定的请假期限按时返回医院继续接受治疗。

乙方在请假期间应遵守国家法律法规及社会公德，注意自身安全，避免从事任何可能影响自身病情或身体健康的活动。

乙方应自行承担请假期间可能产生的一切费用，包括但不限于交通费用、因病情变化导致的额外医疗费用等。

乙方及家属应配合甲方做好请假期间的信息沟通工作，确保甲方能够及时了解乙方情况。如乙方联系方式发生变更，应及时通知甲方。

五、违约责任

1.若乙方未按照本协议约定的请假期限按时返回医院，每逾期一天，应按照甲方住院费用的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权视为乙方自动放弃在甲方的治疗，有权解除本协议，并要求乙方结清所欠医疗费用及违约金。

2.若乙方在请假期间因自身原因导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担全部责任，与甲方无关。甲方不承担因乙方请假离开医院而产生的任何赔偿责任。

3.若甲方未履行本协议约定的义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。甲、乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________________

法定代表人或授权代表（签字）：______

签订日期：______年____月____日

乙方（签字）：__________________

签订日期：______年____月____日

以上是一份病人住院请假协议书的示例，在实际应用中，您可根据具体情况进行调整和完善，以确保协议内容符合实际需求和法律规定。希望这份协议能够帮助您顺利解决相关问题。如有其他疑问，欢迎随时向我提问。