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公立医疗事故赔偿调解协议书.docx

甲方（患者或患者家属）：

全名：________________

住址：________________

乙方（医疗机构）：

全名：________________

医疗机构名称：________________

医疗机构地址：________________

鉴于：

1.甲方因在乙方医疗机构接受诊疗服务过程中发生医疗事故，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，双方就医疗事故的赔偿事宜进行调解。

2.双方本着公平、自愿的原则，经充分协商，达成如下协议：

一、医疗事故基本情况

1.事故发生时间：________________

2.事故发生地点：________________

3.事故涉及科室：________________

4.事故涉及医务人员：________________

5.事故原因及经过：________________

二、赔偿事项

1.乙方承认本次医疗事故，并同意对甲方进行赔偿。

2.赔偿金额：人民币________________元整。

3.赔偿方式：人民币现金支付。

4.赔偿期限：自本协议签订之日起____个工作日内。

三、其他事项

1.甲方应在本协议签订后，将医疗事故鉴定书等相关证明材料提交给乙方。

2.双方应严格遵守本协议的约定，不得擅自变更或解除。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中如有争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、协议生效

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（患者或患者家属）签字（或盖章）：________________

乙方（医疗机构）签字（或盖章）：________________

签署日期：________________

附件：

1.医疗事故鉴定书

2.其他相关证明材料