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病人拒绝治疗协议书

?甲方（患者或其法定代理人）：

姓名：__________________性别：______年龄：______

身份证号码：__________________

地址：__________________联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：__________________

地址：__________________联系电话：__________________

鉴于甲方作为病人或其法定代理人，在充分了解自身病情及相关医疗信息的情况下，明确表示拒绝接受乙方提供的特定治疗方案，为了明确双方的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：

一、协议背景及标的物或服务具体描述

1.甲方病情简述

甲方经乙方诊断患有[具体疾病名称]，目前处于[疾病阶段]。乙方基于专业医疗知识，为甲方制定了一套综合治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体治疗措施及相关后续护理建议。

2.拒绝治疗的具体内容

甲方明确拒绝接受乙方提出的[拒绝的具体治疗项目，如手术、特定药物治疗等]治疗方案，坚持选择自行承担风险的方式，不接受乙方为其安排的针对该疾病的规范化治疗服务。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

甲方有权自主决定是否接受乙方提供的治疗方案，在充分知晓拒绝治疗可能带来的风险和后果的情况下，自主选择拒绝治疗。

甲方有权向乙方了解自身病情及拟拒绝的治疗方案的详细信息，包括治疗目的、预期效果、潜在风险等，乙方应如实、全面地向甲方进行解释说明。

2.义务

甲方应如实向乙方陈述自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，以便乙方能够准确评估病情并制定合理的治疗方案。若因甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致的不良后果，由甲方自行承担责任。

甲方在签署本协议后，应积极配合乙方完成必要的病历记录、检查报告等医疗文件的整理工作，确保医疗信息的完整性和准确性。

甲方应尊重乙方的医疗专业意见，理解拒绝治疗可能导致病情恶化、加重或出现其他不可预见的健康问题。在拒绝治疗期间，若甲方出现病情变化或紧急情况，应及时告知乙方并配合乙方采取必要的急救措施，但乙方不承担因甲方拒绝治疗而引发的全部责任。

（二）乙方权利与义务

1.权利

乙方有权要求甲方在签署本协议前，充分理解拒绝治疗的风险和后果，并在甲方自愿、明确表示拒绝的情况下，与其签订本协议。

乙方有权在甲方拒绝治疗后，根据医疗规范和实际情况，对甲方的病情进行观察和记录，以便后续医疗参考。

2.义务

乙方有义务在甲方提出拒绝治疗要求时，向甲方详细说明拟拒绝的治疗方案的必要性、合理性、预期效果以及可能存在的风险，确保甲方在充分知情的基础上做出决定。解释过程应形成书面记录，由甲方签字确认知晓。

乙方应尊重甲方的自主决定权，不得强迫或变相强迫甲方接受治疗。在甲方拒绝治疗后，乙方仍应为甲方提供必要的基本医疗服务，如病情咨询、健康指导等，但不承担因甲方拒绝正规治疗而导致的病情进展或恶化的主要责任。

乙方应妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，按照医疗档案管理规定进行归档保存，确保信息的保密性和安全性。未经甲方书面同意，不得向第三方泄露甲方的隐私信息，但法律法规另有规定的除外。

三、违约责任

1.甲方违约责任

若甲方在签署本协议后，未经乙方同意擅自要求恢复接受原拒绝的治疗方案，导致乙方在医疗资源调配、治疗计划安排等方面面临困难或额外成本增加，甲方应承担乙方因此遭受的合理经济损失，包括但不限于医疗设备重新调配费用、医护人员加班费用等。

若甲方在拒绝治疗期间，故意隐瞒病情变化或不配合乙方的基本医疗服务，导致病情延误或加重，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担由此引发的任何法律责任。

2.乙方违约责任

若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明拒绝治疗的风险和后果，或在解释过程中存在故意隐瞒、误导等行为，导致甲方在不知情的情况下做出拒绝治疗的决定，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的直接经济损失。

若乙方违反医疗信息保密义务，泄露甲方隐私信息，给甲方造成不良影响或经济损失的，乙方应依法承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。

四、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜