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民办非企业单位名称预先核准备申请书

申请书

一、xx市xx区xx中医诊所（前缀名按系统要求）

二、xx市xx区xx中医诊所举办人xx于xx年至xx年在xx市xx中医诊所担任执业医师，帮周边居民看病。xx年至xx年在xx市xx中医诊所担任执业医师，帮周边居民看病。（按实际情况填写工作简历）

三、拟申请登记的民非单位设立目的是为了打造秉持“xx”宗旨的中医诊所。

四、举办人xx租入位于xx市xx区xx路xx巷xx号作为办公场地，内设2个科室，包括诊室和药房。设备有诊桌、诊椅、听诊器、中药柜等。（按实际情况填写）

五、本单位拟定注册资金数额是x万元整。（查看注册资金最低要求）

六、本单位主要服务对象为周边居民。业务范围。中医科。（业务范围查看医疗机构执业许可证）

七、拟申请登记的民非单位成立后运作资金主要来源于举办者提供以及服务对象合理的成本支付。

八、拟申请登记的民非单位所具备的与其主要业务相关人员包括举办人以及x名医务人员。（问清楚后面的登记申请至少需要多少名理事和多少名监事，需要符合最低人数要求）

九、申请人：（举办人和办证人都要签名）

年月日

授权委托书

委托人：xx（举办人）身份证号码：联系电话：

受委托人：xx（办证人）身份证号码：联系电话：

兹委托上述受委托人办理民办非企业单位有关事宜。委托期限自年月日至年月日。委托人（签名）：

受委托人（签名）：年月日年月

日