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改善胃癌腹膜转移诊治疗效的关键举措

【摘要】胃癌患者一旦发生腹膜转移，预后极差，中位生存时间仅为6~9个月。

近年来，围绕胃癌腹膜转移的临床研究已成为热点。本文综合国内外研究结果，

提出进一步改善胃癌腹膜转移疗效的若干重要举措：（1）提高术前腹膜转移诊

断率，是改善疗效的先决因素；（2）积极预防腹膜转移，是改善疗效的优先策

略；（3）开展全身与腹腔内联合治疗，是改善疗效的关键；（4）施行根治性转

化手术，是改善疗效的根本手段。本文对上述重要举措进行了初步探讨，以与同

道交流共勉。

【关键词】胃肿瘤；腹膜转移；联合治疗；转化手术

胃癌患者一旦发生腹膜转移，多已失去根治手术的机会，预后极差，中位生

存期通常仅为6~9个月［1-2］。大量临床研究表明，10%~20%的进展期胃癌患者

在拟行根治性手术时，腹腔内往往存在肉眼难以发现的微小转移灶；肿瘤一旦突

破浆膜层，则往往存在明显的腹膜转移；40%~60%的进展期胃癌患者，腹膜是根

治性手术后首先复发的部位；有30%~50%的胃癌患者，腹膜转移是导致死亡的独

立因素［3-4］。因此，积极开展胃癌腹膜转移的防治，无疑将有助于胃癌整体

疗效的进一步提高。

近年来，随着转化治疗理念与临床实践的普及，对胃癌腹膜转移预防、诊断

和治疗更趋积极与规范，综合国内外临床研究结果，有如下几个方面的因素值得

高度关注。

一、提高术前腹膜转移诊断率是改善疗效的先决因素

胃癌出现腹膜转移，除外合并肿瘤所致的梗阻、活动性出血和穿孔等，应优

先考虑转化治疗，旨在使胃原发癌与淋巴结等转移灶退缩和肉眼所见腹膜转移灶

基本消失，从而为施行肿瘤的R0切除手术创造机会。其中，提高术前腹膜转移

诊断率是先决因素。

依据CT等影像学或血清肿瘤标志物来诊断腹膜转移，存在较大的局限性；

氟代脱氧葡萄糖标记的FDG-PET-CT对胃癌腹膜转移灵敏度为30.0%~72.7%，特

异度63.0%~99.0%［5］。新近临床上采用放射性核素标记的成纤维细胞活化蛋

白抑制剂（fibroblast-activatedproteininhibitor，FAPI）的PET-CT虽然

可以提高对胃癌腹膜转移的诊断率，但在鉴别微小的腹膜转移灶尚有困难［6-8］。

随着腹腔镜技术的普及，对腹膜转移高危患者开展诊断性腹腔镜探查，可显

著提高胃癌腹膜转移的确诊率。美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心对657例可切除

胃癌患者施行腹腔镜探查，发现31%的患者存在术前影像学检查难以发现的腹腔

内转移，包括腹膜、肝脏与远处淋巴结等，据此更改了术前分期与治疗方案［9］。

国内南方医院胃癌诊疗团队对582例进展期胃癌行术前腹腔镜探查，结果有211

例（36.3%）因纠正了术前临床分期而改变治疗策略［10］。类似的研究进一步

强调，对于进展期胃癌采用术前腹腔镜探查的必要性与可行性，且随着腹腔镜技

术与设备的发展，采用腹腔镜探查诊断腹膜转移的准确性已有进一步提高［11-

13］。胃癌腹膜转移防治中国专家共识（2023版）指出，影像学检出腹膜转移

率较低，而施行诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测是诊断腹膜转移最主要手段；

尤其对临床隐匿性腹膜转移检出，敏感性和特异性均较高，且能够较准确评估腹

膜癌症指数（peritonealcancerindex，PCI），并合理制定术前治疗的方案

等；特别对具有腹膜转移高危因素的患者，包括cT3/cT4分期、淋巴结转移（N

+）、淋巴结外浸润、BorrmannⅣ型、Lauren分型弥漫型、印戒细胞癌、少量腹

腔积液等，更应该积极推荐诊断性腹腔镜探查［14］。中国临床肿瘤学会（CSC

O）胃癌诊疗指南（2023）则将诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液检测推荐作为CT

怀疑腹膜转移时进一步检查的手段，腹腔灌洗使用约200ml生理盐水灌注至腹腔

不同象限，并应回收50ml的灌洗液进行细胞学检查［15］。美国国家综合癌症

网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）的胃癌诊疗指南则提

出，对于进展期胃癌患者，在决定实施放化疗之前，应常规进行腹腔镜检查与腹

腔内游离癌细胞检测，以排除腹膜转移，并最终确认术前临床分期与治疗方案［9］。

二、积极预防腹膜转移是改善疗效的优先策略

进展期胃癌患者根治手术后最常见的复发部位是腹膜，广泛的腹膜转移可使

患者出现大量恶性腹水、肠道多发性梗阻、营养摄入困难、严重贫血与低蛋白血

症、输尿管梗阻致排尿不畅等恶病质状态，是胃癌患者直接