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接种疫苗责任协议书

?甲方（接种单位）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（受种者或其监护人）：

姓名（受种者）：________________

性别：______

出生日期：________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

监护人姓名：________________

与受种者关系：________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于甲方具备合法的疫苗接种资质和条件，乙方自愿选择甲方为受种者接种疫苗，为明确双方的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下协议：

一、标的物或服务具体描述

1.疫苗种类：甲方将为乙方受种者接种[具体疫苗名称]，该疫苗的生产企业为[生产企业名称]，疫苗规格为[详细规格]，疫苗批准文号为[批准文号]。

2.接种程序：根据国家免疫规划程序和疫苗使用说明书的要求，本次疫苗接种共需接种[X]剂次，具体接种时间间隔为[详细间隔时间]。首次接种时间为[具体日期]，后续接种时间分别为[依次列出各剂次接种时间]。

3.接种服务：甲方应按照《预防接种工作规范》等相关规定，为乙方受种者提供安全、有效的接种服务。包括但不限于对受种者进行健康状况询问与告知、接种前的健康检查、疫苗接种操作、接种后留观等服务环节。

二、甲方权利义务

（一）权利

1.有权按照国家规定的收费标准收取疫苗接种费用。

2.有权对乙方受种者的健康状况进行询问和检查，以确定是否适宜接种疫苗。

3.在乙方未按照约定支付接种费用或违反本协议其他条款时，有权暂停接种服务，并要求乙方承担相应责任。

（二）义务

1.严格遵守国家有关疫苗接种的法律法规、规章和技术规范，确保接种工作的安全性和有效性。

2.向乙方提供真实、准确、完整的疫苗接种信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等，并解答乙方提出的有关疑问。

3.按照约定的接种程序和时间，为乙方受种者提供接种服务。在接种前，再次核对受种者姓名、性别、年龄、接种疫苗品种、剂次、接种部位、接种途径等信息，确认无误后方可接种。

4.配备经过专业培训、考核合格的接种人员，并为接种人员提供必要的工作条件和防护用品。

5.在接种场所显著位置公示疫苗的品种、接种方法、接种时间、接种对象、疫苗价格等信息，接受社会监督。

6.对乙方受种者接种疫苗后的情况进行观察，及时处理接种后可能出现的不良反应。如发生疑似预防接种异常反应，应按照规定及时报告、调查、诊断和处理，并向乙方通报相关情况。

7.妥善保管乙方受种者的接种记录，保存期限按照国家规定执行。

三、乙方权利义务

（一）权利

1.有权了解疫苗接种的相关信息，包括疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项等。

2.在接种前，有权要求甲方对受种者的健康状况进行详细询问和检查，以确保接种安全。

3.对甲方的接种服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方提出意见和建议。

4.如乙方受种者在接种后出现疑似预防接种异常反应，有权要求甲方按照规定进行报告、调查、诊断和处理，并了解相关情况。

（二）义务

1.如实向甲方提供乙方受种者的健康状况、过敏史、家族病史等信息，配合甲方做好接种前的询问和检查工作。

2.按照国家规定的收费标准，及时、足额支付疫苗接种费用。

3.按照约定的接种程序和时间，带领乙方受种者到甲方指定地点接受接种服务。在接种前，应确保受种者身体状况适宜接种，并配合甲方做好相关准备工作。

4.接种后，应按照甲方的要求带领受种者在接种场所留观[X]分钟，观察受种者的反应情况。如发现异常情况，应及时告知甲方工作人员。

5.妥善保管乙方受种者的接种记录，如有需要可按照规定查阅和复印。

6.乙方应严格遵守国家有关疫苗接种的法律法规和相关规定，不得干扰甲方正常的接种工作秩序。

四、费用及支付方式

1.接种费用：本次疫苗接种的总费用为人民币[X]元，其中疫苗费用为人民币[X]元，接种服务费为人民币[X]元。

2.支付方式：乙方应在[具体支付时间]前，将接种费用一次性支付至甲方指定的银行账户。

开户银行：____________