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工伤事故死亡赔偿协议书合同

甲方（用人单位）：

名称：________________________

法定代表人：__________________

地址：________________________

联系方式：____________________

乙方（死者近亲属）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号：____________________

与死者关系：__________________

地址：________________________

联系方式：____________________

鉴于死者[死者姓名]系甲方单位员工，在[具体工作时间]从事[具体工作内容]时，因[简要描述工伤事故发生原因]发生工伤事故，经抢救无效死亡。为妥善处理此次工伤事故，依据《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就工伤死亡赔偿事宜达成如下协议：

一、事故概述

1.事故发生时间：______年____月____日____时____分

2.事故发生地点：________________________

3.死者基本信息：姓名[死者姓名]，性别[性别]，身份证号[身份证号码]，入职甲方时间为______年____月____日，岗位为[具体岗位]

4.事故经过：[详细描述事故发生的具体过程，包括事故发生的直接原因、救援情况等]

二、法律依据

本次工伤死亡赔偿依据以下法律法规及相关规定执行：

1.《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；

一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

2.地方性法规及政策关于工伤赔偿的相关规定：[如有，详细列明当地具体法规及政策条款]

三、赔偿项目及金额

经甲乙双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下各项赔偿费用，合计人民币______元（大写：______元整）：

1.丧葬补助金：根据统筹地区上年度职工月平均工资，按6个月计算，金额为人民币______元（大写：______元整）。

2.供养亲属抚恤金

配偶[配偶姓名]，每月抚恤金为死者生前月工资的40%，即人民币______元（大写：______元整），支付至其丧失供养条件为止；

[其他供养亲属姓名1]，每月抚恤金为死者生前月工资的30%，即人民币______元（大写：______元整），支付至其丧失供养条件为止；

[其他供养亲属姓名2]，每月抚恤金为死者生前月工资的30%，即人民币______元（大写：______元整），支付至其丧失供养条件为止。

供养亲属抚恤金的具体支付方式和期限见本协议第五条。

3.一次性工亡补助金：按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算，金额为人民币______元（大写：______元整）。

4.其他费用：包括但不限于死者抢救期间的医疗费、护理费、交通费、住宿费、误工费等合理费用，经双方核对确认，金额为人民币______元（大写：______元整）。

四、赔偿款支付方式及时间

1.本协议签订之日起______日内，甲方将上述赔偿款总额一次性支付至乙方指定的银行账户，账户信息如下：

开户银行：________________________

账户名称：________________________

账号：____________________________

2.如甲方未能按照约定时间支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。

五、供养亲属抚恤金支付方式及期限

1.甲方自本协议签订后的次月起，于每月______日前将当月的供养亲属抚恤金支付至乙方指定的银行账户。

2.供养亲属抚恤金的支付期限以供养亲属丧失供养条件为准。当供养亲属出现以下情形之一时，甲方有权停止支付抚恤金：

年满18周岁且未完全丧失劳动能力；

就业或参军；

工亡职工配偶再婚；

被他人或组织收养；

死亡。

3.乙方应在供养亲属出现上述丧失供养条件情形后的5个工作日内，书面通知甲方。如乙方未及时通知甲方，导致甲方多支付抚恤金的，乙方应将多支付部分退还甲方。

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