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向法院申请医疗机构提交病历资料的申请书

申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，民族[具体民族]，[出生日期]日出生，住址：[详细住址]，公民身份号码：[身份证号]，联系电话：[电话号码]。

法定代理人/指定代理人：[如有请填写相关信息，格式同申请人]

委托诉讼代理人：[如有请填写相关信息，格式同申请人]

被申请人：[医疗机构名称]，住所地：[医疗机构地址]，统一社会信用代码：[代码号]，联系电话：[医疗机构联系电话]。

法定代表人/主要负责人：[负责人姓名]，职务：[负责人职务]。

请求事项：

请求贵院依法责令被申请人向贵院提交申请人在被申请人处就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等。

事实和理由：

一、就诊基本情况

[具体日期]，申请人因[具体病症]前往被申请人处就诊。在就诊过程中，被申请人对申请人采取了一系列的诊断和治疗措施。申请人起初是在门诊接受检查，经初步诊断后，于[住院日期]入住被申请人的[具体科室]病房进行进一步的治疗。在住院期间，接受了[列举接受过的治疗手段，如药物治疗、手术治疗等]。

二、与本案的关联性

申请人认为被申请人在对其诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错行为导致了申请人遭受了严重的身体损害和精神痛苦。申请人已就该医疗损害责任纠纷向贵院提起诉讼（案号：[具体案号]）。

病历资料是认定医疗行为是否存在过错以及该过错与损害后果之间是否存在因果关系的关键证据。通过对病历资料的分析，可以明确被申请人在诊断、治疗、护理等各个环节是否符合医疗规范和诊疗常规。例如，手术记录可以反映手术过程是否顺利，有无操作失误；医嘱单可以体现用药是否合理、剂量是否准确；护理记录能够显示护理工作是否到位等。因此，被申请人的病历资料对于查明本案事实、确定责任承担具有至关重要的作用。

三、申请人无法自行取得病历资料的原因

申请人曾多次尝试自行向被申请人索要全部病历资料，但均遭到被申请人的拒绝。被申请人以各种理由推诿，如声称病历资料正在整理中、部分资料涉及内部保密等。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。申请人作为患者，依法享有获取病历资料的权利，被申请人拒绝提供的行为严重侵犯了申请人的合法权益。

而且，在医疗纠纷案件中，医疗机构具有保管病历资料的法定义务。由于病历资料通常由医疗机构掌握和管理，申请人处于信息不对称的弱势地位，无法自行取得完整的病历资料。如果不通过贵院责令被申请人提交，申请人将难以完成举证责任，从而无法维护自己的合法权益。

四、对病历资料的详细说明

（一）门诊病历

门诊病历记录了申请人最初就诊时的症状、体征、初步诊断以及医生的处理意见等信息。这些信息是整个诊疗过程的起始点，对于判断被申请人的初步诊断是否准确、处理措施是否得当具有重要意义。例如，申请人在门诊时向医生详细描述了自己的症状，但门诊病历中可能存在记录不完整或不准确的情况，这可能会影响后续的诊断和治疗。

（二）住院病历

住院病历是申请人在住院期间的全面记录，包括入院记录、病程记录、会诊记录等。入院记录能够反映申请人入院时的身体状况和病情严重程度；病程记录则详细记录了病情的发展变化以及医生采取的治疗措施和调整情况。通过对住院病历的分析，可以判断被申请人在治疗过程中是否及时观察病情变化、是否根据病情调整治疗方案等。

（三）检查检验报告

检查检验报告是诊断病情的重要依据，如血液检查、影像学检查等报告。这些报告能够提供客观的数据和图像，帮助医生准确判断病情。例如，某项血液指标的异常可能提示某种疾病，但被申请人可能没有对该异常指标给予足够的重视，或者对检查结果的解读存在错误。

（四）手术记录

如果申请人接受了手术治疗，手术记录是关键的证据之一。手术记录应详细记载手术的过程、步骤、术中发现的情况以及手术结果等。通过对手术记录的审查，可以判断手术是否按照规范进行，有无手术失误或不当操作。例如，手术中是否损伤了周围的正常组织、手术器械是否正确使用等。

（五）护理记录

护理记录反映了护理人员对申请人的护理情况，包括生命体征监测、基础护理、特殊护理等内容。良好的护理对于患者的康复至关重要。如果护理记录显示护理工作存在疏漏，如未按时观察患者病情、未正确执行护理操作等，可能会影响患者的治疗效果，甚至导致并发症的发生。

（六）医嘱单

医嘱单记录了医生为申请人开具的各种医嘱，包括药物治疗、检查检验、饮食等方面的医嘱。医嘱的合理性和准确性直接关系到治疗的效果和患者的安全。例如，药物的种类、剂量、使用方法是