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美容整形手术并发症免责协议书
合同编号:__________
甲方(医疗机构名称):____________________
法定代表人:____________________
地址:____________________
联系方式:____________________
乙方(患者姓名):____________________
性别:____________________
身份证号码:____________________
联系方式:____________________
地址:____________________
一、引言
1.协议背景
鉴于乙方自愿选择在甲方进行美容整形手术,为明确双方的权利和义务,特订立本协议。
2.协议目的
本协议旨在规范美容整形手术过程中可能出现的风险及并发症的责任承担,保障双方的合法权益。
二、定义与解释
1.相关术语定义
(1)美容整形手术:指通过外科手术或其他医疗技术手段,对人体容貌和身体各部位形态进行的修复与再塑。
(2)并发症:指在美容整形手术过程中或术后,由于各种原因导致的身体异常反应或不良后果。
2.解释规则
本协议的解释应遵循公平、合理、诚实信用的原则,如对协议条款存在争议,双方应通过友好协商解决。
三、手术信息
1.手术名称与描述
乙方将在甲方接受____________(具体手术名称)手术,该手术的主要内容为____________________(详细描述手术的步骤和方法)。
2.手术预期效果
甲方将根据乙方的个人情况和手术要求,尽力达到以下预期效果:____________________(明确描述手术预期的容貌或身体形态改善目标)。但是手术效果可能会因个体差异而有所不同,甲方无法保证完全达到乙方的理想预期。
四、患者信息
1.患者基本信息
乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整,包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等。
2.健康状况披露
乙方应如实向甲方告知其过往病史、过敏史、现病史以及其他可能影响手术安全和效果的健康状况。乙方确认其已知晓隐瞒健康状况可能导致的风险和后果。
五、手术风险与并发症
1.常见风险与并发症说明
(1)感染:手术过程中或术后可能发生感染,表现为局部红肿、发热、疼痛等症状,严重时可能需要进一步治疗。
(2)出血:手术中可能出现出血情况,少量出血可通过局部压迫等方法止血,如出血较多可能需要进行输血或其他治疗措施。
(3)瘢痕形成:手术后切口部位可能会形成瘢痕,瘢痕的大小和明显程度因个体差异而异。
(4)局部肿胀和淤血:术后手术部位可能会出现肿胀和淤血,一般会在数周内逐渐消退。
(5)感觉异常:手术可能会导致手术部位的感觉异常,如麻木、刺痛等,这种情况可能会在一段时间后逐渐恢复。
2.罕见风险与并发症提示
(1)血管栓塞:极个别情况下,手术可能会导致血管栓塞,引起局部组织缺血甚至坏死。
(2)神经损伤:手术过程中可能会对周围神经造成损伤,导致相应部位的功能障碍。
(3)假体移位或破裂:如手术涉及假体植入,可能会出现假体移位或破裂的情况,需要进行进一步的处理。
(4)过敏反应:对手术中使用的药物、材料等可能会出现过敏反应,严重时可能危及生命。
(5)心理问题:美容整形手术可能会对患者的心理产生影响,如出现焦虑、抑郁等情绪问题。
六、医生告知义务
1.风险告知内容与方式
甲方应向乙方详细说明手术的风险、并发症以及可能的后果,包括上述常见风险与并发症和罕见风险与并发症。告知方式包括但不限于书面材料、口头讲解等,保证乙方充分理解。
2.患者理解确认
乙方确认甲方已向其详细告知手术风险及并发症,乙方已充分理解并愿意承担相应的风险。乙方应在本协议上签字确认,表示其对风险告知内容的认可。
七、患者知情同意
1.自愿接受手术声明
乙方声明其自愿选择在甲方进行美容整形手术,对手术的目的、方法、风险和并发症有充分的了解,并愿意承担相应的风险和后果。
2.对风险的认知与接受
乙方确认其已经认真阅读并理解了本协议中关于手术风险和并发症的内容,知晓手术可能存在的不确定性和风险,愿意接受这些风险并同意在出现相关并发症时,按照本协议的约定处理。
八、免责条款
1.特定情况下的免责范围
(1)如乙方在手术前隐瞒了重要的健康信息,导致手术风险增加或出现并发症,甲方不承担相应的责任。
(2)因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致手术无法正常进行或出现并发症,甲方不承担相应的责任。
(3)在手术过程中,如乙方不遵守医生的建议和要求,自行采取不当行为导致手术风险增加或出现并发症,甲方不承担相应的责任。
2.免责的限制与条件
(1)甲方的免责仅限于因上述特定情况导致的直接损失,对于间接损失和其他后果,甲方不承担责任
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