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护理电子病历书写规范

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CATALOGUE

02

内容规范

03

格式标准

04

质量控制

05

安全管理

06

培训与考核

01

基本要求

01

基本要求

PART

书写权限与责任划分

01

书写权限

仅限于具有合法资质的护理人员，如护士、护理师等，确保病历信息的专业性和准确性。

02

责任划分

明确各级护理人员书写病历的职责，上级护士需对下级护士书写的病历进行审核、修改和签字。

时间记录及时性规范

对于患者的各项护理操作、病情观察、医嘱执行等，需准确记录具体的时间点，确保病历的时效性。

时间点记录

对于持续性护理操作或病情观察，需记录起始时间和结束时间，以便追溯和评估护理效果。

时段记录

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02

医学术语标准化应用

在书写护理电子病历时，应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或模糊不清的表述，确保病历的专业性。

医学术语

对于常用的医学术语，可使用规范缩写，但需确保缩写的准确性和易读性，避免产生歧义。

术语缩写

02

内容规范

PART

主诉与护理评估要点

记录患者的主观症状和感受，如疼痛、不适等。

主观感受

记录患者的生命体征、检查结果等客观信息。

对患者的健康状况、心理状态、自理能力等进行全面评估。

记录患者特殊情况，如过敏史、既往病史等。

客观体征

评估要点

特殊情况

记录护理人员为患者进行的护理操作，如换药、输液等。

护理操作记录

记录对患者进行的健康教育内容，如疾病知识、饮食指导等。

健康教育

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记录医生下达的医嘱及执行情况，如药物治疗、检查等。

医嘱执行情况

记录护理措施执行后的效果，如症状缓解、患者反应等。

护理措施效果

护理措施执行记录

病情变化动态追踪

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持续监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

生命体征监测

记录患者病情突然变化时采取的紧急处理措施。

紧急处理措施

记录患者病情变化的情况，如症状加剧、新症状出现等。

病情变化记录

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根据病情变化，预测可能的发展趋势，为医生提供参考。

病情发展趋势

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格式标准

PART

病历结构统一性要求

病历内容结构

护理电子病历应按照统一的格式和标准进行书写，包括患者基本信息、病情记录、护理措施、健康教育等模块。

病历命名规范

字体与排版

病历文件命名应统一规范，便于检索和管理，如“病区+床号+患者姓名+病历类型”。

病历内容应使用清晰易读的字体和排版格式，避免使用特殊符号和颜色。

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电子签名与身份验证

电子签名

所有参与病历书写的医护人员都应使用电子签名，确保病历的合法性和真实性。

01

身份验证

在电子病历系统中应设置身份验证机制，确保只有合法用户才能访问和修改病历内容。

02

权限管理

根据医护人员的职责和角色，分配不同的访问和修改权限，确保病历的安全性和保密性。

03

模板使用与修改留痕

为提高病历书写效率，可以使用病历模板进行快速书写，但应根据患者实际情况进行修改和完善。

模板使用

所有对病历内容的修改都应留下痕迹，包括修改时间、修改人、修改内容等信息，以便追踪和审计。

修改留痕

定期对病历模板进行检查和更新，确保其符合最新的医疗规范和标准。

模板维护

04

质量控制

PART

完整性检查机制

关联信息完整性

确保与病历相关的医学影像、实验室结果等信息的完整性。

03

确保数据格式统一、无缺失，并符合医学标准。

02

数据质量完整性

病历内容完整性

检查护理电子病历是否包含患者基本信息、病情记录、护理记录、医嘱执行等关键内容。

01

错误识别与报告

明确错误修正的责任人、流程和时限，确保错误得到及时修正。

错误修正流程

追溯机制

能够追踪病历修改记录，确保病历的真实性和完整性。

建立错误识别机制，及时发现并报告病历中的错误。

错误修正与追溯流程

病历归档时效标准

归档时间要求

规定病历归档的具体时间，确保病历在规定时间内归档。

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归档内容要求

制定归档病历的内容标准，确保归档病历的完整性和规范性。

02

归档方式要求

规定病历归档的具体方式，如电子归档、纸质归档等，确保病历的安全性和可查阅性。

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安全管理

PART

患者隐私保护措施

对所有医护人员进行隐私保护培训，确保了解并遵守相关法规和政策。

隐私保护培训

严格限制患者信息的访问权限，只有经过授权的人员才能查看或处理。

数据访问限制

制定详细的应急处理预案，一旦发生隐私泄露事件，立即采取补救措施。

隐私泄露应急处理

数据加密存储

患者数据应采用加密方式存储，以防止未经授权的访问。

访问权限控制

根据医护人员角色和职责，合理分配访问权限，确保数据安全。

安全审计与监控

实施安全审计和监控，记录数据访问和使用情况，及时发现潜在的安全风险。

数据加密与访问权限

系统故障应急处理

故障