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医学生病历报告规范与撰写要点

演讲人：

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目录

CATALOGUE

02

问诊信息整合

03

查体记录规范

04

辅助检查分析

05

诊断与鉴别要点

06

报告呈现规范

01

病历基础结构

01

病历基础结构

PART

封面信息完整性

病历编号、就诊科室、就诊日期等。

病历编号及就诊信息

包括姓名、性别、年龄、联系电话等基本信息。

患者基本信息

接诊医生姓名、职称、联系方式等。

医生信息

按照时间顺序记录患者症状或体征的出现、发展及变化情况。

现病史时间线

包括症状的性质、部位、程度、持续时间等，以及伴随症状。

症状描述详细

01

02

03

04

患者自述的最主要症状或体征，应准确、清晰。

主诉准确性

记录患者在本医院或外院的检查、治疗及用药情况。

诊疗经过

主诉与现病史逻辑

既往史与家族史框架

包括患者既往患病、住院、手术、过敏史等，按时间顺序记录。

既往史内容

01

询问患者家族成员中有无遗传病、传染病、慢性病等病史，并记录。

家族史调查

02

分析患者既往史与家族史对本次发病的潜在影响。

既往史与家族史关联性

03

02

问诊信息整合

PART

详细描述症状

对于病人自述的症状，要尽可能详细地进行描述，包括症状出现部位、持续时间、严重程度、性质（如刺痛、钝痛、烧灼感等）以及症状出现和消失的情况等。

01.

症状特征描述方法

量化症状

尽量使用量化指标来描述症状，如疼痛程度、频率、持续时间等，以便更加客观地评估病情。

02.

避免主观判断

在描述症状时，应尽量避免使用主观性词汇，如“轻微”、“严重”等，而应使用更为客观、具体的描述方式。

03.

突出重要节点

在时间轴上突出显示重要的时间节点，如症状出现、加重、缓解等时间点，以便医生快速把握关键信息。

归纳总结

将时间轴上的重要信息进行归纳总结，形成简洁明了的病史概述，便于医生快速了解病情。

按时序记录

按照症状出现的时间顺序进行记录，以便医生能够清晰地了解病人的病史发展。

时间轴梳理技巧

鉴别诊断关联要点

列出可能疾病

根据病人的症状和体征，列出可能存在的疾病或病变，以便进行进一步的鉴别诊断。

01

逐一排查

针对列出的可能疾病，结合病人的病史、实验室检查等信息，逐一进行排查，以排除不合理的诊断。

02

重点关注

对于与病人症状高度相关的疾病，要进行重点关注和深入排查，以确保诊断的准确性。

03

03

查体记录规范

PART

按照从头到脚、从一般到特殊的顺序进行查体，包括皮肤、头颈部、呼吸系统、心血管系统、腹部、四肢等。

全身系统顺序

对每个系统的检查结果要准确记录，包括正常和异常发现。

准确记录

按照医学标准或指南要求进行评估，如意识状态、营养状况等。

标准化评估

系统查体流程

专科检查

根据患者病情，针对特定器官或系统进行详细检查，如神经系统、骨科系统等。

量化数据

尽可能使用量化数据来记录体征，如肿块大小、疼痛程度等。

准确描述

对专科体征进行详细、准确的描述，包括大小、形态、质地、活动等。

专科体征记录标准

异常体征标注方式

对异常体征进行准确、详细的描述，避免模糊不清的表述。

准确描述

在记录中对异常体征进行突出显示，如使用红色字体、加粗等。

突出显示

将异常体征与患者的病史、症状等进行关联评估，以得出更准确的诊断。

关联评估

04

辅助检查分析

PART

包括血常规、尿常规、血生化等，可反映患者整体健康状态，为疾病诊断和治疗提供依据。

常规生化检验

如抗体、抗原、淋巴细胞亚群等，有助于感染性疾病、自身免疫性疾病的诊断和鉴别诊断。

免疫学检验

如基因测序、PCR等，可为遗传性疾病、感染性疾病等提供病因学诊断。

分子生物学检验

检验结果解读层级

01

02

03

影像与临床结合

将影像学表现与患者的临床表现、实验室检查等相结合，进行综合分析，以制定更合理的治疗方案。

跟踪随访

对影像学检查结果进行动态观察，以评估病情变化和指导治疗。

影像信息整合

将多种影像学检查手段（如超声、X线、CT、MRI等）所得信息进行综合分析和整合，以提高诊断准确性。

影像学报告整合策略

横向关联

将各项检查数据进行横向比较，发现异常数据之间的关联，以提示可能存在的疾病或病理状态。

数据异常关联诊断

纵向关联

对患者历史数据进行纵向分析，发现数据变化趋势，以辅助诊断、评估病情和预测预后。

多元关联

将多个检查项目的数据进行综合分析，以提高诊断的准确性和全面性。

05

诊断与鉴别要点

PART

详细询问病史，了解病人的主要症状，如发热、疼痛、呼吸困难等，并分析其可能的病因。

症状分析

对病人的影像学检查结果进行综合分析，如X线、CT、MRI等，以进一步明确诊断。

影像学检查

对病人进行全面的体格检查，观察病变部位、性质、程度等，并考虑与症状的关系。

体征观察

根据病人的病史和体征，