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护理疑难病例讨论记录
科室:产科
讨论时间:2024-4-2
主持人:
参加人员签名:
讨论内容
病例属性:?疑难病例?危重病例□死亡病例
患者信息
床号:7
姓名:
住院号:
年龄:25
诊断
1.先兆子痫2.妊娠期糖尿病3.剖宫产史的妊娠4.孕3次
5.产1次6.孕37周
病情简介
患者,自由职业,初中,因“停经37周,发现血压升高1周。”于2024年03月31日14:17入院,入院时测T36.5℃,P110次/分,R20次/分,BP134/98mmHg,;产检发现血糖、糖化血红蛋白均升高,本次妊娠期间口服阿司匹林肠溶片至36周,近一周停药后出现血压高,伴有眼花,近2天出现头痛。疼痛评分(NRS):0分。压疮评分:23分;VTE风险评分:1分(子痫前期);巴塞尔90分,改良早期预警评分:2分;跌倒分险Morse跌倒风险评估量表:低风险。遵医嘱按产科常规护理,二级护理,低盐低脂糖尿病饮食,告病重,深静脉血栓基础预防,每四小时测胎心音,每小时测血压,硫酸镁解痉治疗,拉贝洛尔片Q8h,每次100mg两片口服,入院后完善相关检查。于4月1日因头痛,血压控制不佳行剖宫产术,术中取一女性活婴,体重2.55Kg,因高危儿转新生儿科治疗,术后疼痛评分(NRS):4分。压疮评分:17分,签署预防压力性损伤告知书;VTE风险评分:2分;巴塞尔15分;跌倒分险临床判定法:高风险,签署跌倒高危告知书。术后给予硫酸镁解痉,拉贝洛尔片Q8h,每次100mg两片口服,硝苯地平缓释片1片口服,每日一次,现术后第一天,切口辅料干燥固定,子宫复旧好,留置导尿引流通畅,主诉眼花,视物不清,不伴头晕,请五官科医生会诊。
既往史:孕3产1。2019年因“妊娠期高血压”在本院行剖宫产术。
阳性指标:
尿蛋白
3+
D二聚体
5.01
护理难点
根据患者目前情况:患者因血压控制不佳,伴随眼花,视物模糊,如何进行早期活动,预防肠胀气肠梗阻。早期活动不佳,如何预防深静脉血栓?
患者留置导尿未拔出,如何有限预防感染?减少护理并发症发生?
讨论过程及结果
护士长:今天把大家召集在一起,讨论下目前这位患者已行剖宫产术,术后血压控制仍不佳,患者主诉眼花症状较术前加重,跟医生沟通暂不拔尿管,针对患者这种情况,那我们如何进行早期活动,预防肠胀气肠梗阻。对于早期活动不佳,如何预防深静脉血栓?
护师:我们可以指导患者床上勤翻身,适当在床边活动,采用起床“三部曲”平躺30秒,坐立30秒,站立30秒,家属一定要陪同,穿防滑的鞋子,自己手扶床栏沿床边活动,如有不适可以立马躺回床上。
护师:患者目前术后第一天,要防止患者深静脉血栓预防,抬高患者,禁止腘窝及小腿下单独垫枕,避免下肢静脉穿刺,可以指导患者自己在床上行主动踝泵操,指导患者多饮水,遵医嘱给予气压治疗,低分子肝素钙皮下注射,并告知患者使用抗凝药物后的一些注意事项。
专科护士:踝泵操方法:平躺在床上,大腿放松,然后缓慢用力的,在没有疼痛或只有轻微疼痛的限度之内,尽最大角度的勾脚尖,之后再向下压,在最大位置保持5-10秒左右,练习频率:最好每小时都能练习5分钟,也可每日3-4次,每次20-50下;绕环动作:躺在床上,下肢伸展,大腿放松,以踝关节为中心,脚趾做360°环绕,尽量保持动作幅度最大。
护士长:患者留置导尿未拔出,如何有限预防感染?减少护理并发症发生?
主管护师彭**:留置导尿管应妥善固定,指导患者家属尿量达尿袋2/3时及时倾倒尿液,起床活动时尿袋低于膀胱,患者留置导尿中,每日进行会阴护理二次。家属每日清洗外阴二到三次,保持会阴部清洁干燥。指导患者多饮水,掌握拔管指征,尽早拔除导尿管。
护士长:通过今天的疑难病例讨论,我们对患者的治疗及护理有了更深的了解,对于妊高症眼花,视物不清的患者,我们不仅要指导患者在床上进行运动,也要进行深静脉血栓基础预防,促进患者早日康复,护理不仅仅是护理,我们要全方位观察患者,根据患者的病情动态调整我们的护理,有讨论就会有更好的意见和更优质的护理,解决患者的疑难问题,保证患者护理安全,今天的疑难病例讨论就此结束。
记录人:
注:指病情复杂护理难度大的病例、涉及多专业或学科的病例。由护理组长申请,护士长组织,必要时请相关专业的护理专家参加。讨论后有具体护理方案提出,责任护士落实,护士长跟进督导落实。
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