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胎盘早剥

基础知识

一、定义

胎盘早剥是第二产程完成前胎盘与子宫内膜的提早剥离。它是妊娠晚期出血的原因之一,是一种相对罕见但严重的妊娠并发症,能危及母儿双方的生命健康。胎盘早剥又称为早剥胎盘[1-2]。

二、危险因素

1、胎盘早剥的发病机制尚不清楚。然而,许多因素都与它的发生有关。胎盘早剥的危险因素可以分为三类：

（1）第一类是健康史，包括各种不良生活习惯和既往的生产史。在健康史中可以明确增加胎盘早剥的因素包括吸烟、怀孕期间使用可卡因、产妇年龄超过35岁、高血压和既往妊娠中曾发生过胎盘早剥。

（2）第二类是当前的妊娠情况。当前妊娠可以导致胎盘早剥的因素包括多胎妊娠、羊水过多、先兆子痫、宫内压骤减和脐带过短。

（3）第三类是机械创伤。腹部外伤，如机动车事故、跌倒或暴力导致腹部受到撞击，都有可能导致胎盘早剥。

2、当支撑胎盘的毛细血管网受损时，就会发生胎盘早剥。换句话说，连接子宫内膜和胎盘母体的毛细血管破裂出血就会发生胎盘早剥。这些毛细血管向胎儿输送氧气和营养物质，当血管因为高血压、外力作用或各种引起子宫拉伸的情况而受损时，就会发生毛细血管破裂出血。子宫是有弹性的肌肉组织，而胎盘的弹性比子宫小。所以，当子宫组织突然拉伸时，胎盘却还保持稳定，那么连接子宫壁和胎盘的毛细血管就破裂出血了[3-4]。

三、病理生理学

各种因素导致母体毛细血管撕裂，子宫底蜕膜和胎盘母体侧之间出现出血时就会发生胎盘早剥。随着出血的积聚，血肿就使该处胎盘自子宫壁剥离。胎盘是胎儿氧气和营养物质的来源，也是胎儿排泄代谢产物的途径。胎盘的物质交换功能至关重要，可以维系胎儿的生命。当血液积聚导致胎盘与母体毛细血管剥离时，胎盘的物质交换功能就会中断。如果胎儿得不到足够的氧气和营养物质，就会死亡[5-6]。

四、组织病理学

一旦胎盘娩出，总能在胎盘后发现血凝块。在某些情况下，当血液经肌层浸润浆膜层时子宫表面出现蓝紫色色瘀斑。

五、分类

1、胎盘早剥的临床表现因胎盘剥离的严重程度和位置而异。胎盘早剥的严重程度可以是完全性的或部分性的，剥离位置可以是边缘性的或中心性的。

2、在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估，见表1：

表1胎盘早剥的分级

3、0级或1级胎盘早剥通常与部分性的或边缘性的胎盘剥离相关，2级或3级胎盘早剥通常与完全性的或中心性的胎盘剥离相关。

诊断

一、临床表现

1、早期表现：常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫弛缓欠佳。

（1）触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；

（2）胎心率改变或消失，胎盘早剥III级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。

2、临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。

（1）出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。

（2）后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。

（3）部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。

二、辅助检查

1、超声检查：超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在25％左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。

2、胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。

2、实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现DIC。

三、鉴别诊断

晚期妊娠阴道出血通常是由于胎盘早剥或前置胎盘引起。区分这两种情况对患者的确诊很重要。下面比较了胎盘早剥和前置胎盘的临床表现：

1、胎盘早剥是突发的且强烈的，前置胎盘是隐匿的或者难以察觉的；

2、胎盘早剥时可见内出血，前置胎盘仅外出血；

3、胎盘早剥时患者的贫血程度与阴道出血量不成正比，前置胎盘时患者的贫血程度与阴道出血量成正比；

4、胎盘早剥时腹痛明显，前置胎盘时无腹痛；

5、胎盘早剥时子宫硬如板状，前置胎盘时子宫柔软松弛。

四、并发症

1、严重出血；胎儿死亡；产妇死亡；早产儿；弥散性血管内凝血；输血相关并发症；子宫切除；剖宫产（意味着将来的分娩都将通过剖宫产来进行）。

2、有4%-12%的病例会复发；胎盘早剥产妇发生不良心脏事件的风险增加。

3、胎儿死亡率为1-40%，胎儿死亡率取决于胎儿的胎龄和胎盘剥离的程度。

4、胎盘早剥的复发率为3%-10%[2,7]。

治疗

一、治疗

胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。

1、纠正休克：

监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早