民生项目新生儿先天性心脏病筛查知情同意书新生儿遗传代谢病筛查知情同意书.docxVIP

**省新生儿先天性心脏病筛查知情同意书

新生儿姓名_______性别____出生日期____年___月__日__时住院号?_

新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查，于出生后6～72小时内，采用简单无创的双指标，即心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度测定进行筛查，结果分为阳性和阴性两种。筛查阳性者接受心脏彩超检查以确诊并接受进一步评估治疗。若家长拒绝接受心脏彩超检查，由此带来的病情诊治延误等方面的风险由患方承担。由于先心病的复杂性和筛查技术限制，少部分新生儿或可出现筛查结果假阴性（即患有先心病但筛查结果暂为阴性），建议家长定期带孩子到专业机构进行儿童健康管理，以便早期发现及时诊治。特此告知。

知情选择

(1)我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解

筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。

我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。

监护人（签名）：日期：_2023年06月06日

身份证号码（母亲）：电话：

通讯地址：

我不同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。

监护人（签名）：日期：_____年___月__日

筛查技术人员陈述

我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险

性和费用，并且解答了相关问题。

筛查技术人员（签名）：___日期：签名日期2023年06月06日

一联：出生医院病案存档用二联：新生儿家长存

**市新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

母亲姓名：

新生儿性别：

出生日期：

住院病历号：

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。为防止残病、提高出生人口素质有着重大意义。

一、实施新生儿遗传代谢病筛查注意事项：

。遗传代谢病串联质谱筛查为新生儿疾病筛查的扩增项目，能同时筛查氨基酸代谢异常、有机酸代谢异常和脂肪酸代谢异常等48种疾病；

新生儿出生72小时后并充分哺乳后进行足跟采血；

若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查，请按时回来复查，以免错过最佳诊疗时间；

目前无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。所以即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查；

筛查费用：

新生儿遗传代谢病串联质谱筛查：298元

二、知情选择

我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问得到医生的解答。

我同意接受如下新生儿疾病筛查：

串联质谱筛查

监护人签名 签名日期2023年06月12日

我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。

监护人签名 签名日期 年 月 日

依据卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》要求，对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天，如未按要求返回补采血进行筛查，后果自行负责，筛查机构不承担此项责任。

监护人签名；签名日期2023年06月12日

三、医（护）人员陈述

我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。

医（护）人员签名 签名日期2023年06月12日

附：各筛查项目简介及筛查结果查询方式

一联：出生医院病案存档用二联：新生儿家长存

**省民生实事遗传代谢病筛查知情同意书

**省民生实事遗传性耳聋基因筛查知情同意书

母亲姓名：

新生儿性别：

出生日期：

住院病历号：

新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。为防止残病、提高出生人口素质有着重大意义。

一、实施新生儿遗传代谢病筛查注意事项：

我市常规开展筛查的遗传代谢病为四项：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、G6PD缺乏、先天性肾上腺皮质增生症