病历书写中的常见问题.pptxVIP

1新旧规定的对比及

病历书写中的常见问题

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江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版2003年及补充规定江苏省卫生厅2006年度“门诊病历质量检查记录表”江苏省卫生厅2009年度“住院病历质量检查记录表”2010年卫生部《病历书写基本规范》（2月5日）

病历：从病历资料的建立之时起，到整理归档之前——病历。病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档——病案。

是患者疾病病情的客观反映是患方支付医疗费用的重要依据是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录是据以证明医疗行为正确合法的根据是法律赋予了原始证据的作用是

医学科学研究的基本材料；直接反映医疗质量、学术水平及管理水平；商业保险理赔的根据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。医疗鉴定依据；医保付费凭据；010203040506

培养临床医师临床思维能力的基本方法。01提高临床医师业务水平的重要途径。02考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。03一份病历如何是好的或不好：04是否规范？有无内涵？05

写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。

对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。增