重度先兆子痫危重症病例讨论记录.docVIP

危重病例讨论记录

姓名：性别：女年龄：32岁床号：38床住院号：

住址及单位：

入院日期：2023年01月05日

目前诊断：1.重度先兆子痫；2.剖宫产史的妊娠；3.盆腔粘连；4.经急症剖宫产术的分娩；5.单胎活产；6.羊水污染III度；7.孕4次；8.产3次；9.孕38周（+5）天

讨论日期：2023年01月08日

讨论地点：外科大楼四楼示教室

主持人（姓名及职称）：余**主任医师

会诊或讨论原因及目的：讨论原因：该患者终止妊娠的时机选择及术后关注点

目的：总结经验，指导日后工作，分享治疗经验

经治医师（报告简要病情）：患者女，31岁，因“停经38+3周，产检发现血压高1周余”于2023年01月05日16:09入院。既往史：2013年在第三人民医院行子宫下段剖宫产术,2015年在本院行子宫下段剖宫产术，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无食物药物过敏史，无输血史，孕4产2。体格检查：T：36.8℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：179/117mmHg；体重82Kg,身高156cm。神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，76次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高32cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，146次/分，规则。肝脾肋下未触及。骨盆内测量可，颈管未消失，宫颈口未开大，头先露，S－3，水囊未及，羊水未见。宫颈质地中，宫口朝向居中，BISHOP评分2分。辅助检查：2023-01-05产科（单胎）+胎儿生物物理相评分宫内妊娠，晚孕，单活胎，头位（枕右前）。脐带绕颈一周。羊水量正常范围，内透声可。胎盘成熟度II级。胎儿-胎盘循环功能正常。胎儿生物物理评分8分。入院诊断：1.重度先兆子痫；2.剖宫产史的妊娠；3.孕4次；4.产2次；5.孕38周(+3天）。治疗上予以妊娠风险评估分级：橙色（较高风险），按较高风险孕产妇监护；一级护理、低盐低脂饮食、陪护一人；完善血常规、尿常规、大便常规、小生化等检查；监测胎心音，监测血压，汇报上级医生，告病危；监测胎心音，监测血压，予以解痉、降压、预防静脉血栓等治疗。经药物降压效果不佳，血压在160-150/90mmHg左右，行剖宫产术终止妊娠。于2023年01月07日在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，子宫下段横切口+盆腔粘连松解术。于10时18分头位娩出一男性活婴，重2850g。清理呼吸道后1分钟Apgar评分9分，外观无明显畸形，嘱早接触、早吸吮，母婴同室。予以晚断脐后将新生儿交于助产士后宫体注射催产素20u，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，清理宫腔，用0/1可吸收线连续缝合子宫切口，探查双侧附件未见异常。清理盆腔查无渗血，清点器械、敷料如数，逐层关腹。术后诊断：1.重度先兆子痫；2.剖宫产史的妊娠；3.盆腔粘连；4.经急症剖宫产术的分娩；5.单胎活产；6.羊水污染III度；7、孕4次；8、产3次；9、孕38周(+5天）。手术顺利，麻醉效果佳，血压平稳，返回病房。术后处理：下病危，监测血压，控制补液，头孢呋辛预防感染，硫酸镁解治疗，缩宫素促进子宫收缩，硝苯地平控释片、拉贝洛尔降压治疗。注意观察生命体征及阴道出血情况、宫底高度。

讨论记录（每位发言人姓名及发言要点）：

林**主治医师：患者入院诊断无误，该病例的重点和难点在于终止妊娠时机的把握。继续妊娠风险高，收益不大。新生儿出生后易发生新生儿呼吸窘迫，新生儿窒息等并发症。应向患者及家属仔细交代病情，告知各方面风险。结合新生儿科救治能力，综合评估，确定处置方案。若患者及家属要求继续妊娠，需告知风险并签字，应严密监测血压及胎儿宫内情况，如出现子痫、胎儿宫内窘迫等任何情况急诊仍需终止妊娠。

周**主治医师：根据患者病史、查体、各项检查。患者目前诊断：1.重度先兆子痫；2.剖宫产史的妊娠；3.盆腔粘连；4.经急症剖宫产术的分娩；5.单胎活产；6.羊水污染III度；7、孕4次；8、产3次；9、孕38周(+5天）。目前患者已行剖宫产术，术后极有可能出现血压仍控制不良、出现子痫、抽搐、颅内出血、颅内高压、脑疝、压迫生命中枢等一系列并发症。术后应严密注意患者生命体征，注意监测血压等，积极预防子痫的发生。

吴**副主任医师：如继续妊娠极有可能出现血压仍控制不良、出现子痫、抽搐、颅内出血、