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定点医药机构相关人员违规行为记分事先意见书.doc

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    —PAGE2—

    定点医药机构相关人员违规行为

    记分事先意见书

    文号：

    医药机构代码

    定点医药机构名称

    责任认定

    经调查，发现你单位存在等问题，现已被医疗保障局依据给予□行政处罚□协议处理，决定文书文号。

    请根据此次违法违规行为所起的作用大小，明确相关责任人员的责任。

    公章：

    日期：

    定点医药机构反馈

    按照此次违法违规行为所起的作用大小，我单位相关责任人员的责任如下（可增项）：

    相关责任

    人员

    医保

    代码

    身份证号

    姓名

    一般责任人

    重要责任人

    主要责任人

    公章：

    日期：

    相关责任人员签字

    日期：

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