医疗质量安全管理和持续改进实施方案.docVIP

医疗质量安全管理与连续改善实行方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，保证医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实行依据：

1、卫生局《2023年医疗服务质量安全专项整改方案》的告知。

2、上级医政管理部门管理文献规定

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与连续改善需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一负责人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。

2.医疗质量管理负责人组织实行医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导贯彻。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，保证培训效果。

四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检查、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症解决、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与连续改善的核心制度，完善并实行各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和解决程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告解决医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、充足学习、应用临床途径、保证并连续改善医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改善医疗服务，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强科室的医疗服务质量，保证安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与连续改善实行方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与连续改善计划》，并在实行过程中不断完善。中心医疗质量安全管理与连续改善方案

1：根据患者病情变化和检查结果调整诊疗方案。考核方法及改善措施；考核方法及改善措施；诊疗方案随病情变化和检查结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

2：加强运营病历的监控与管理，贯彻核心制度和规范规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改善措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病考核方法及改善措施：历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情批准书完备。由科主任负责对本科室贯彻、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运营病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、解决。

3：贯彻三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改善措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改善措施：考核方法及改善措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范科室抗菌药物的应用，有整改告知，有贯彻及改善的措施及记录。

5:规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改善措施：考核方法及改善措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情批准书完备。由科主任负责对本科室贯彻、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运营中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、解决。

6:考核方法及改善措施：考核方法及改善措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房规定，尽量能拟定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、贯彻。

7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应检查标准》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改善措施：考核方法及改善措施：按照《抗菌药物临床应用