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内科住院大病历范文

一般资料

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于秋冬季节或受凉后加重，每年持续时间约[X]个月，未系统治疗。

[X]年前，患者自觉活动后气短，程度较轻，休息后可缓解，日常活动不受限，未规律诊治。近[X]年，气短症状逐渐加重，爬[X]层楼梯或行走[X]米即感气短明显，需停下休息，伴乏力、纳差。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、止咳、平喘等治疗（具体药物不详），症状可缓解，但仍反复发作。

[X]天前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，气短明显，休息时亦感气促，伴发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻等不适。自行服用“感冒药”（具体不详），症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。自起病以来，精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往有“高血压病”[X]年，最高血压达[X]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制在[X]mmHg左右。否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

父母已故（死因不详），否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部

-胸廓：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱。

-肺部：叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，以双下肺明显。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢中度凹陷性水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及器械检查

-血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

-C反应蛋白：[X]mg/L。

-降钙素原：[X]ng/ml。

-血气分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。

-胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状模糊影，以双下肺为著，肺气肿表现，双侧肺大泡形成。

-肺功能：FEV?/FVC[X]%，FEV?占预计值百分比[X]%。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.慢性肺源性心脏病心功能不全（[具体分级]）

3.高血压病（[具体分级]高危）

诊断依据

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-患者有反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年病史，多于秋冬季节或受凉后发作，符合慢性阻塞性肺疾病的临床表现。

-此次因受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，气短明显，结合血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原升高，胸部CT示双肺纹理增多、紊乱，散在斑片状模糊影，考虑为急性加重。

-肺功能检查提示FEV?/FVC[X]%＜70%，FEV?占预计值百分比[X]%，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2.慢性肺源性心脏病心功能不全（[具体分级]）

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