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手术合同退款协议书

甲方（患者/付款方）：

姓名：__________________

身份证号：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：__________________

统一社会信用代码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方与乙方曾就[手术名称]签订了手术合同（合同编号：__________________），现经双方友好协商，就该手术合同退款事宜达成如下协议：

一、退款原因

[详细说明退款原因，例如因甲方身体状况变化无法进行手术、乙方未能按约定时间安排手术等]

二、退款金额及支付方式

1.经双方核算，乙方应向甲方退还手术费用共计人民币______元（大写：______元整）。

2.乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将上述退款金额一次性支付至甲方指定的银行账户：

开户银行：__________________

账户名称：__________________

账号：__________________

三、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

-有权要求乙方按照本协议约定及时支付退款。

-自收到退款后，不得再就该手