神经内科护理常规目录（最全）.doc

2019年版

神经内科护理常规目录

专科部分

一神经内科一般护理常规 3

二意识障碍护理常规 21

三高颅压综合征护理常规 26

四认知障碍护理常规 29

五头痛护理常规 33

六精神行为异常护理常规 37

七短暂性脑缺血发作护理常规 43

八脑梗死护理常规 47

九脑出血护理常规 54

十蛛网膜下腔出血护理常规 61

十一颅内静脉窦和脑静脉血栓形成护理常规 66

十二病毒性脑炎护理常规 73

十三化脓性脑膜炎护理常规 78

十四新型隐球菌脑膜炎护理常规 82

十五自身免疫性脑炎护理常规 86

十六朊蛋白病护理常规 93

十七多发性硬化护理常规 98

十八视神经脊髓炎护理常规 102

十九帕金森病护理常规 107

二十舞蹈病护理常规 114

二十一肝豆状核变性护理常规 118

二十二肌张力障碍护理常规 124

二十三癫痫护理常规 129

二十四阿尔茨海默病护理常规 135

二十五运动神经元病护理常规 141

二十六多系统萎缩护理常规 145

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二十七周期性瘫痪护理常规 150

二十八多发性肌炎护理常规 154

二十九重症肌无力护理常规 157

三十进行性肌营养不良症护理常规 163

三十一急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理常规 168

三十二慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理常规 171

三十三面神经炎护理常规 175

三十四急性脊髓炎护理常规 177

三十五腰椎穿刺护理常规 181

三十六数字减影血管造影护理常规 185

三十七脑血管病支架置入术护理常规 188

三十八急性缺血性卒中血管再通治疗后护理常规 193

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一神经内科一般护理常规

［入院评估］

（一）一般情况评估

入院后2小时内完成“患者护理评估记录单”，评估患者患病情况、检查、治疗经过、既往史、起病的诱因、主要症状，有无意识障碍、精神障碍、抽搐等伴随症状患者睡眠及排便情况、实验室检查、活组织检查、电生理检查、影像学检查等结果。

（二）患者意识的评估

意识障碍（disordersofconsciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄和昏迷。

意识障碍分为觉醒程度下降和意识内容变化两方面。采集病史时重点询问昏迷发生的缓急，昏迷前是否有外伤史、中毒史、药物过量以及癫痫、高血压、冠心病、糖尿病、抑郁症或自杀史等。在进行全身和神经系统检查时，先通过视诊观察患者的自发活动和姿势，再通过问诊和查体判断意识障碍的程度，明确意识障碍的觉醒水平。

（三）患者瞳孔的评估

1.瞳孔观察的内容包括：瞳孔大小，正常瞳孔直径3~4mm,形状为圆形，边缘整齐，位置居中，双侧瞳孔等大等圆。

2.瞳孔对光反射的观察

（1)直接对光反射

清醒患者：操作者闭合患者对侧上下眼睑或用手遮盖，瞳孔笔直接照射近侧瞳孔并观察其动态反应。

昏迷或自主睁眼障碍的患者：操作者一手食指与拇指同时分开患者一侧上下眼睑，瞳孔笔直接照射近侧瞳孔并观察其动态反应。同法观察对侧。

（2)间接对光反射

清醒患者：操作者用手小鱼际垂直放在患者两眼之间，瞳孔笔照射近侧的瞳孔后立即离开，观察对侧瞳孔的变化。同法观察另一侧反应。

昏迷或自主睁眼障碍的患者：操作者一手食指与拇指同时分开患者双侧上眼睑，瞳孔笔照射近侧的瞳孔后立即离开，观察对侧瞳孔的变化。同法观察另一侧反应。

（四）症状和体征的评估

包括有无运动障碍、感觉障碍、吞咽障碍、语言障碍、认知障碍、大小便障碍、癫痫发

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作和眩晕等；有无头痛，头痛的部位、性质、程度及持续时间，诱发因素及有无恶心、呕吐等伴随症状等。

1.运动系统评估：评估内容观察肌力、肌张力、共济运动、不自主运动、姿势和步态等。评估方法包括检测患者主动运动或对抗阻力的能力，观察肌肉的运动幅度和运动持续时间。

（1)肌力的评估：肌力（musclestrength)是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量以判断肌力（表1),注意观察身体两侧肌力的差异。不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。

表1肌力的六级记录法

0级

1级

2级

3级

4级

5级

完全瘫痪，肌肉无收缩

肌肉可收缩，但不能产生动作

肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力