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工伤赔偿申请书

申请人：刘述成，男，39岁，身份证号码住址：XX省XX县区濠头乡樟溪村上门头任组，电话：

被申请人：廖厚优，男，住址：XX省XX县区丰州乡白沙垇寨头组，电话：

被申请人：XX省郴州XX县区集龙矿业有限责任公司法定代表人：林裕山董事长

住址：XX省XX县区集龙乡集龙街，电话：申请原由：

刘述成从2015年4月29日至2015年11月1日，一直在郴州汝城集龙矿业有限责任公司所属集龙大垅下坑下坑口井下挖采萤石矿，时长7个月。刘述成组人员劳务工资以计量发放劳务工资，多劳多得。以拖拉机为衡量工具，装拖拉机一车混杂萤矿石交给廖厚优矿部二包头，矿业公司给100元一拖拉机做为劳务工资。

刘述成在2015年11月1日下午7时许，在集龙大垅下坑口井下工作点40多米高空竭坠落，致全身多处受伤，昏迷不醒。事故发生后，矿业公司管理人员紧急组织全坑口工人进行抢救，送到XX县区第一人民医院急救，经汝城人民医院观察治疗二天后，转到韶关粤北人民医院治疗、手术、中西医理疗，住院时间二次

1为期4个月。第一次3个月药费123970.59元，护理伙食费、转院车旅费、器具费、营养品等20376.14元。

123970.59+20376.14=144346.73元

第二次32天，药费、治疗费12445.93元，生活伙食费从2016年1月30日至2016年5月30日5个月10000.00元，另外买药427元，车旅费1000元，护理生活费3271元。

10000+427+1000+3271+12445.93=27143.93元

第一次总费用144346.73元+第二次总费用27143.93元=171490.66元。

以上二次药费、护理伙食费、车旅费、器具费总共171490.66元。

郴州汝城集龙矿业公司以支付174000元，

以上总费用141490.66元矿业公司以全部支付，全部费用由集龙矿业公司承担，刘述成不承担费用。

根据职工工伤鉴定的原则，被鉴定人刘述成的伤残等级评定如下：

被鉴定人本次意外事故致颅底骨折、脑脊液鼻漏、中型脑外伤后人格改变，评定为七级伤残。

被鉴定人本次意外事故致腰3椎体压缩性骨折，内固定术后评定为八级伤残。

被鉴定人本次意外事故致左侧肩胛骨粉碎性骨折，内固定术2后评定为九级伤残。

被鉴定人本次意外事故致左肱骨大结节撕脱性骨折，左桡骨远端粉碎性骨折，内固定术后评定为九级伤残。

被鉴定人本次意外事故致外伤性牙齿缺失，根据法医临床检验所见，外伤性牙齿缺失评定为九级伤残。

根据职工工伤鉴定的晋级原则，被鉴定人的伤残等级评定八级伤残4例，七级伤残一例。

工伤赔偿依照各级伤残待遇计算公式。工伤伤残赔偿金=本人工资（元/月）×月数。

被鉴定人刘述成2015年3月29日—2015年11月1日受伤日7个月平均工资8235元/月。

被鉴定人刘述成工伤伤残赔偿项目如下：

人格改变评定7级标准13个月×8235元/月=107055.00元左肩胛术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585.00元左肱骨左桡骨术后评定8级标准11个月×8235元/月=90595.00元

腰3椎体压缩骨折术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585元

外伤性牙齿缺失评定8级标准11个月×8235元/月=90585元以上伤残赔偿金额总共469395元（大写：肆拾陆万玖仟叁佰玖拾伍元整）。

3取术后内固定物取出手术费20000.00元。牙齿修复费4000元。

护理人护理费计算：付永和（刘述成姐夫）、李艳（刘述成妻子），付永和2015年7月16日至2015年10月31日一直同刘述成在集龙大垅下井下挖采萤石矿，时间3.5个月，月平均工资8501.00元/月，付永和的误工费、护理费以刘述成伤后住院2015年11月2日至2016年1月30日3个月住院时间，付永和一直在护理的时间算：

护理人付永和的误工费、护理费3个月×8501元/月=25503元，见工资表，工资银行发放工资凭证。

李艳2015年11月2日至2016年5月30日7个月时间：

被扶养人扶养费

钟世球女76岁系刘述母亲刘容女15岁系刘述成女儿刘强男11岁系刘述成儿子李艳女34岁系刘述成妻子