心电图报告的书写规范化及相关问题.pptVIP

相关问题和建议1.单纯描述性的心电检查报告是否可行？第30页，共35页，星期日，2025年，2月5日相关问题与建议2.心电图诊断术语能否统一？“心电图标准化与解析建议”的文件获得问世，是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语，心电图诊断报告规范化培训应尽快结束术语混乱的局面。第31页，共35页，星期日，2025年，2月5日相关问题与建议心电图定性分类是否符合临床需要？摒弃传统的定性分类，即把心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类，以免误导临床。第32页，共35页，星期日，2025年，2月5日相关问题与建议有的放矢地书写心电图特征，不必要把一些与诊断无关的细节罗列进去。根据临床需要作出诊断取舍，频发室性早搏，呈二联、三联、成对或融合波等提出必要的建议：“请复查心电图”“请结合超声心动图检查”“请关注电解质水平”等，提出临床建议，取得临床医师的理解和配合，特别是当一线临床医师对心电图技术尚未熟练掌握时，心电图医师提出的建议能起到二者之间的桥梁作用。第33页，共35页，星期日，2025年，2月5日诊断报告示例异位心律心房颤动电轴70度左室肥大ST-T改变，结合临床第34页，共35页，星期日，2025年，2月5日感谢大家观看第35页，共35页，星期日，2025年，2月5日************************************************关于心电图报告的书写规范化及相关问题第1页，共35页，星期日，2025年，2月5日心电图报告书写基本原则1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。2.符合临床诊治的需求。3.真实、准确、规范、完整。第2页，共35页，星期日，2025年，2月5日贯彻执行相关的卫生法规第3页，共35页，星期日，2025年，2月5日*各级医院的对该法规的反应第4页，共35页，星期日，2025年，2月5日*政策法规与实际工作相冲突法规规定技术人员只出具描述性心电图报告，如“符合XXX病心电图改变，请结合临床”实际情况技术人员一直是心电图队伍的骨干，但现在不能签发诊断报告部分心电图检查结果与临床诊断名称完全一样，例如三度房室阻滞、阵发性心动过速、预激综合征等解决办法逐步引进心电图网络管理系统，会快速解决医师审核报告问题，同时也达到资料存储、科研总结、远程会诊等目的第5页，共35页，星期日，2025年，2月5日*心电图工作者反向强烈第6页，共35页，星期日，2025年，2月5日心电图报告一般要求1.检查报告单须逐项正确填写：包括被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。3.出现生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。第7页，共35页，星期日，2025年，2月5日心电图报告内容包括心电图记录参数定标电压，导联符号，走纸速度，滤波与频响记录日期包括心律、心率、P—R间期、QRS间期、QT间期、心电轴描述各波形特征，急诊心电图要标出主要症状及血压诊断结论签名（诊断医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期）第8页，共35页，星期日，2025年，2月5日举例：常规心电图报告第9页，共35页，星期日，2025年，2月5日心电图诊断报告（5个要素）（1）心律的类别，如窦性心律，异位心律，起搏心律（2）心电图是否正常①正常心电图；②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。如果心电图异常，则（3）心律失常（4）电轴（5）图形异常，如左室高电压、异常Q波、ST-T改变等。附言：与上一份图相比有何变化、不除外的考虑或给临床的建议等。第10页，共35页，星期日，2025年，2月5日一、心律

心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时，则写异位心律。

第11页，共35页，星期日，2025年，2月5日窦性心律

符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短，是否下传。窦性P波是指：aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4~V6导联P波正向。如异位心律或P波消失则要详细描述其特征，P波电压0.25mV(V1导联正向部分0.20mV)或P时限过≥0.11s也要加以描述。第12页，共35页，星期日，2025年，2月5日