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不明原因消化道出血的诊治

不明原因消化道出血

obscuregastrointestinalbleedingOGIB是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的持续或反复发作的消化道出血01占消化道出血的3%~5%02病变部位常位于小肠由于解剖特点和检测手段的限制03OGIB的诊断(尤其是小肠病变)一直是消化科医生面临的难题04

表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性隐性出血表现为呕血黑便血便等肉眼可见的出血根据出血量大小及临床症状分为大量出血轻-中量出血显性出血分类

01肠道血管发育不良(30%–60%)02小肠肿瘤(5%–10%)03小肠溃疡（克隆恩病NSAIDS相关性肠病）04血管炎05小肠憩室06主动脉肠瘘07Dieulafoy病常见病因

01解黑便/血便02大量出血时可有心悸冷汗晕厥休克等表现03贫血的一般表现乏力纳差头晕心悸等04大便隐血阳性临床表现

0201030405CT肠道成像、血管成像血管造影核素扫描小肠镜胶囊内镜常用检查方法

01病因不明部位不明治疗上无法采用针对性强的治疗方法02相对于上消化道和大肠出血检查困难03需要检查搜索的肠段很长各种检查手段的诊断率都可能受到影响04漏诊率高OGIB的诊疗难点

血管造影优点可发现出血量0.5mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变（如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。01小肠出血直接征象:造影剂外溢(A、B)02

血管造影优点可发现出血量0.5mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变（如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。间接征象:畸形血管团(C)肿瘤血管、肿瘤染色(D)李洪翠,李肖,李甫强,唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研究；四川大学学报(医学版)，2011;42（4）：552-555

CT成像优点能更清晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。缺点放射暴露、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查准备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。无法进行长时间检查，不适用于间歇性出血，不能同时进行治疗。1CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢2肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢3李晓光金征宇孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究，中国医学影像学杂志2009，5（17）：175-1794

核素扫描回肠腔内核素聚集，提示出血优点：敏感的出血检出率（0.10mL/min），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血，动静脉出血均能检测。缺点不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊疗手段。王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国实用外科杂志，2010，6（30）：433-4351234

优点：非侵入性较安全易接受直接观察小肠内粘膜对显性出血诊断率较高诊断率为50%-80%缺点无法行肠道内注气冲洗不能进行活检及治疗定位可能不准确可能出现检查不完全约1%的患者可能发生胶囊滞留。胶囊内镜

不明原因的消化道出血及缺铁性贫血01疑似克罗恩病02疑似小肠肿瘤03监控小肠息肉综合症的发展04疑似或难以控制的吸收不良综合症05检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害06临床上需要排除小肠疾病者07胶囊内镜检查的适应症

0201已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管心脏起搏器或其他电子仪器植入者吞咽障碍者孕妇相对禁忌症无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者绝对禁忌症胶囊内镜检查禁忌症

胶囊內镜检查前准备饮食准备检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两日进食少渣饮食。肠道清洁准备前一天晚上8点起进行肠道清洁准备可选聚乙二醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等检查前4小时起停止饮水消除肠道气饱在胶囊吞服前30分钟，服用消泡剂

各种小肠病变CE图像小肠血管畸形

各种小肠病变CE图像小肠黏膜充血、肿胀

各种小肠病变CE图像小肠阿弗他样溃疡小肠溃疡

各种小肠病变CE图像小肠静脉瘤

各种小肠病变CE图像小肠息肉

各种小肠病变CE图像小肠寄生虫

各种消化道病变