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专业领域技术专家申请表
姓名
性别
出生年月
彩色
照片
民族
政治面貌
所学专业
学历
学位
毕业年月
毕业院校
身份证号
工作单位
及职务
从业年限
当前工作状态
□事业单位在职□企业在职□退休
技术职称
聘任时间
通信地址
邮编
办公电话
移动电话
电子信箱
传真
外语语种
熟练程度
专业领域
强制性产品认证：□家用燃气器具□儿童用品□消防产品
□安全防范产品□防爆电气□电动自行车
□其他
体系认证：□信息安全管理体系认证□信息技术服务管理体系认证
□食品安全管理体系□HACCP□知识产权管理体系
□质量管理体系认证□职业健康安全管理体系认证
□环境管理体系认证□建设施工行业质量管理体系认证
□有机产品认证□绿色食品认证
□其他
拥有资质（证书）等情况
工作简历
（任职时间、工作单位及工作岗位等）
认证认可工作经验
（参与认证审核、CCC检查等）
本人郑重承诺，以上所填写信息真实无误。
本人申请承担认证领域相关技术服务活动，并保证遵守市场监管局有关公正性与保密的要求，严格执行相关工作纪律和制度规定，客观、公正、科学、严谨地实施技术服务工作。
本人可：□随时、□周六、□周日、□其他时间（具体说明：偶尔可以利用工作时间）参加技术服务活动。
申请人签字（手签）
年月日
该同志申请表中所填内容属实，支持其作为专家，从事认证监管及技术服务活动，并为其提供必要条件。
申请人所在单位（盖章）
年月日
推荐该同志作为认证技术专家，从事认证监管及技术服务活动。
市市场监管局科室（盖章）
年月日
经我处遴选，同意该同志作为认证技术专家，从事认证监管及技术服务活动。
市市场监管局认检处（盖章）
年月日
注：1.单位、职务、职称等信息请使用全称；
2.学历是指全日制最高学历，毕业院校是指全日制最高学历的院校名称，所学专业是指全日
制最高学历的专业名称；
3.从业年限是指从事与认证认可专业领域相关的专业技术性工作及相关工作年限；
4.拥有资质证书情况。资质证书是指与自荐专业领域相关的评审员、审查员等资质证书以及
相关的编号、初始发证日期、有效期、级别、发证机关等信息。
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