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标准主治医师查房记录范文

日期：[具体日期]

时间：[具体时间]

地点：[科室病房]

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

一、住院医师汇报病史

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状及持续时间]”于[入院日期]收入我科。

（一）现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，呈[疼痛性质、发作特点等]，伴有[伴随症状]，无[可排除的相关症状]。曾在当地医院就诊，行[外院检查项目]，考虑为“[外院诊断]”，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解，为求进一步诊治遂来我院。自发病以来，患者精神[状态描述]，食欲[情况]，睡眠[情况]，大小便[情况]，体重[有无变化]。

（二）既往史

既往有[既往疾病名称]病史[患病时间]，规律服用[治疗药物]，病情控制[控制情况]。否认[其他重要疾病史]，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会。

（三）个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，[职业情况]。

（四）家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

（五）体格检查

体温[体温数值]℃，脉搏[脉搏数值]次/分，呼吸[呼吸数值]次/分，血压[血压数值]mmHg。发育正常，营养[营养状况]，神志清楚，精神[状态]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[肠鸣音次数]次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

入院后完善相关检查，血常规：白细胞[白细胞数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比数值]%，血红蛋白[血红蛋白数值]g/L，血小板[血小板数值]×10?/L；生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[谷丙转氨酶数值]U/L，谷草转氨酶[谷草转氨酶数值]U/L，总胆红素[总胆红素数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[血肌酐数值]μmol/L，尿素氮[尿素氮数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[总胆固醇数值]mmol/L，甘油三酯[甘油三酯数值]mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间[凝血酶原时间数值]秒，活化部分凝血活酶时间[活化部分凝血活酶时间数值]秒；心电图：[心电图描述]；胸部X线：[胸部X线结果]；腹部超声：[腹部超声结果]。

（七）目前诊断

1.[主要诊断名称]

2.[次要诊断名称1]

3.……

（八）目前治疗

1.一般治疗：卧床休息，清淡饮食，吸氧，心电监护等。

2.药物治疗：给予[药物名称1]抗感染，[药物名称2]止咳化痰，[药物名称3]改善循环，[药物名称4]营养心肌等治疗。

（九）病情评估

患者目前病情[病情评估情况]，仍存在[潜在风险因素]，需密切观察病情变化。

二、主治医师查房意见

（一）病情分析

1.诊断方面

目前患者的主要诊断考虑为[主要诊断名称]，依据如下：患者有典型的[主要症状]表现，结合外院及我院的相关检查结果，如[支持诊断的检查项目及结果]，基本可以明确诊断。但同时，需要注意与以下疾病进行鉴别诊断：

-[鉴别诊断疾病1]：该疾病也可出现[相似症状]，但通常会有[该疾病的特征性表现]，且[相关检查结果]会有不同。目前患者[与该疾病鉴别的要点情况]，故可基本排除，但仍需进一步观察病情变化以明确。

-[鉴别诊断疾病2]：此疾病多有[该疾病的典型症状及病史特点]，通过[鉴别诊断的关键检查项目]可以进行区分。患者目前[与该疾病鉴别的相关情况]，暂不支持该诊断，但在后续诊疗过程中不能完全排除。

对于次要诊断[次要诊断名称1]，患者既往有明确的[相关病史]，此次入院检查结果也支持该诊断。其他次要诊断[依次分析其他次要诊断的依据及情况]。

2.病情严重程度评估

患者目前病情[严重程度描述]，虽然生命体征基本平稳，但仍存在一些危险因素。如患者年龄较大，身体机能相对较差，基础疾病较多，可能会影响病情的恢复和治疗效果。同时，[主要疾病]本身也存在[可能出现的严重并发症]的风险，如[列举可能的并发症]，需要密切关注。

（二）治疗方案调整

1.抗感染治疗

目前使用的[药物名称1]抗感染治疗方案基本合理，但考虑到患者的病情及可能的病原菌，可进一步优化。建议完善[相关