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病人外出查房记录范文

一、基本信息

1.患者姓名：[姓名]

2.性别：[性别]

3.年龄：[X]岁

4.科别：[具体科室]

5.床号：[床号]

6.住院号：[住院号]

7.诊断：[具体疾病诊断]

二、查房时间

[具体年月日，星期X，XX:XX]

三、查房人员

1.管床医生：[医生姓名]

2.上级医师：[上级医师姓名]

3.责任护士：[护士姓名]

4.实习医生：[实习医生姓名]

四、查房目的

本次查房旨在全面了解患者外出期间的身体状况、病情变化，评估外出对治疗和康复的影响，及时调整治疗方案，确保患者安全、有效地恢复健康。同时，通过与患者及其家属的沟通，提供健康指导和心理支持。

五、外出情况询问

（一）外出时间与原因

患者于[外出起始时间]至[外出结束时间]外出，外出原因为[具体原因，如回家处理重要事务、参加必要的社交活动等]。

（二）外出期间活动情况

询问得知，患者外出期间活动量相对适中。在家中主要进行一些轻度的日常活动，如缓慢散步、在室内简单走动等，未进行剧烈运动或重体力劳动。期间曾乘坐[交通工具，如汽车、地铁等]外出，但路途较为平稳，没有长时间颠簸或过度劳累。

（三）饮食情况

患者外出期间饮食基本规律，但在饮食种类上较医院有所不同。在家中食用了一些家常饭菜，包含较多的肉类、蔬菜和水果。据患者描述，饮食口味偏清淡，但曾少量食用了一些辛辣食物，如微辣的炒菜。饮水方面，每日饮水量约[X]毫升，与在院时基本一致。

（四）睡眠情况

睡眠质量尚可，夜间能够保证[X]小时的睡眠时间。但由于环境改变，入睡时间较在院时稍有延迟，约[X]分钟，且夜间曾醒来[X]次，主要是因为对新环境不太适应。

六、体格检查

（一）生命体征

1.体温：[X]℃，体温在正常范围内，无发热迹象，提示目前患者身体无明显感染等导致发热的因素存在。

2.脉搏：[X]次/分，节律整齐，频率在正常区间，表明心脏功能目前较为稳定，能够维持正常的血液循环。

3.呼吸：[X]次/分，呼吸平稳，频率正常，胸廓起伏均匀，说明呼吸系统功能良好，气体交换正常。

4.血压：[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，血压值处于可接受范围，但较在院时稍有波动，收缩压升高了[X]mmHg，需进一步关注血压变化情况。

（二）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，面色略显红润。主动体位，能够自行起床活动，对答切题，查体合作。头发整洁，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头颈部检查

1.头部：头颅大小、形态正常，无畸形及压痛。头发分布均匀，头皮无破损、红肿等异常。

2.眼部：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无震颤。

3.耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

4.鼻部：鼻外观正常，无畸形，鼻通畅，无流涕、鼻出血等现象，鼻窦区无压痛。

5.口腔：口唇红润，黏膜无破损，牙龈无红肿、出血。伸舌居中，无震颤。扁桃体无肿大，咽部无充血，双侧腮腺无肿大及压痛。

6.颈部：颈部对称，无抵抗感。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，未触及结节，气管居中。

（四）胸部检查

1.胸廓：胸廓形态正常，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

2.肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。语音震颤双侧对称，无增强或减弱。叩诊呈清音，肺下界正常，移动度约[X]cm，表明肺部目前无明显炎症、积液等病变。

3.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，搏动范围正常。无震颤及心包摩擦感。心界不大，心率[X]次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，提示心脏结构和功能目前未见明显异常。

（五）腹部检查

1.视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

2.触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛。双肾区无叩击痛，膀胱不充盈。

3.叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，提示腹腔内无明显积液。

4.听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分，未闻及血管杂音。

（六）四肢及脊柱检查

1.四肢：四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双侧下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

2.脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动正常。

（七）专科检查

结合患者具体疾病进行专科检查。例如，如果是骨科患者，检查手术部位切口愈合情况，有无渗血、渗液，肢体的感觉、运动功能等；如果是心内科患者，进一步评估心脏功能相关指标等。

[详细描述专科检查的具体情况，如手术切口愈合良好，缝线已拆除，局部无红肿、渗液，肢体活动时疼痛较前明显减轻，肌力恢复至[具