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溺水死亡病历书写范文大全

一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

籍贯：[具体籍贯]

民族：[具体民族]

入院日期：[具体年月日][具体时间]

记录日期：[具体年月日][具体时间]

病史陈述者：[陈述者姓名，与患者关系]

可靠程度：可靠

主诉

发现意识丧失、呼吸心跳骤停[X]分钟。

现病史

患者于[具体事发时间]被他人发现漂浮于[具体溺水地点，如某河流、某游泳池等]水面，当时患者面朝下，身旁无救生设备。发现者立即将患者救起，发现患者意识丧失，呼之不应，无自主呼吸，颈动脉搏动消失。发现者立即就地给予心肺复苏术（CPR），并同时拨打120急救电话。

在等待120过程中，持续进行CPR，约[X]分钟后120急救人员到达现场。急救人员到场后评估患者仍处于深昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分，无自主呼吸，大动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定，直径约6mm，对光反射消失。立即给予气管插管，接简易呼吸器辅助呼吸，同时继续胸外心脏按压，并建立静脉通路，给予肾上腺素1mg静脉注射。

随后将患者转运至我院急诊科，转运途中持续进行CPR及生命体征监测，患者生命体征仍未恢复。到达我院急诊科时间为[具体到达时间]，此时患者仍处于深昏迷状态，无自主呼吸，大动脉搏动未触及，心电监护示心室颤动，立即给予电除颤200J一次，除颤后心电监护仍示心室颤动，再次给予肾上腺素1mg静脉注射，重复电除颤200J一次，如此反复进行CPR、电除颤及肾上腺素注射等抢救措施。

期间抽取动脉血进行血气分析，结果回报：pH[具体数值]，PCO?[具体数值]mmHg，PO?[具体数值]mmHg，BE[具体数值]mmol/L，提示严重的呼吸循环功能障碍及酸碱平衡失调。同时急查血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌损伤标志物等相关检查。

经过约[X]分钟的积极抢救，患者仍未恢复自主呼吸及心跳，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈一条直线，宣布临床死亡。

既往史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史

出生并生长于本地，生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。工作环境良好，无毒物、粉尘接触史。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温：未测

脉搏：未触及

呼吸：未测

血压：未测

一般情况：患者呈深昏迷状态，面色苍白，口唇及甲床紫绀。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜湿冷，未见皮疹、出血点及黄染。

头部：头颅无畸形，头发湿润，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失。外耳道无异常分泌物，鼻外观无畸形，鼻腔内可见少量水样液体流出，口唇紫绀，口腔内可见少量泡沫样液体。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中。

胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动消失，触觉语颤消失，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音消失。心前区无隆起，心尖搏动消失，心界叩诊不清，听诊心音消失。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无骨折及关节脱位，四肢肌张力松弛，生理反射及病理反射均未引出。

辅助检查

1.动脉血气分析：pH[具体数值]，PCO?[具体数值]mmHg，PO?[具体数值]mmHg，BE[具体数值]mmol/L。提示严重的呼吸性和代谢性酸中毒，低氧血症。

2.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。可能因应激反应出现白细胞及中性粒细胞升高。

3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[具体数值]秒，纤维蛋白原（FIB）[具体数值]g/L，国际标准化比值（INR）[具体数值]。可能因缺氧、休克等导致凝血功能异常。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，血肌酐（Scr）[具体数值]μmol/L，尿素氮（BUN）[具体数值]mmol/L。可能因缺血缺氧导致肝肾功能损害。

5.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）[具体数值]ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]U/L。提示心肌可能因缺氧等受到损伤。

6.心电图：呈一条直线。

病例分析

1.病因分析：患者明确有溺水史，溺水后大量水进入呼吸道和肺泡，阻碍气体交换，导致严重缺氧。同时，水的刺激可引起喉痉挛、支气管痉挛，进一步加重呼吸障碍。此外，低温、应激等因素也可对机体造成损害，最终导致呼吸心跳骤停