妇科卵巢恶性肿瘤疑难病例讨论模板.docVIP

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**市**区人民医院疑难病讨论记录

患者姓名：

性别：女

年龄：67岁

职业：自由

床号：36

住院号：

主持人：

主持人职务/职称：主任医师

讨论日期：2022-12-07

参加人员及职务/职称

经治医生报告病史：（病人入院时情况、诊断治疗经过、病情演变经过、初步诊断及讨论目的）：

主治医师：患者女，67岁，因“腹胀、纳差1月余。”于2022年11月30日10:50入消化内科住院治疗。于2022年12月06日16:40分转入妇科进一步诊疗。

现病史：患者自诉于入院前1月余无明显诱因出现腹胀、纳差、进食梗阻，无发热，无畏寒、咯血、胸痛、恶心、呕吐等不适，曾在我院门诊就诊，门诊行2022-11-25小肝功能:白蛋白(ALB)29.90g/L,白球比(A/G)0.76,2022-11-25电解质测定：钙(CA)1.95mmol/L,2022-11-25腹部彩超+泌尿系彩超+妇科彩超+阑尾彩超胆囊壁上稍高回声团，考虑息肉可能。双肾小结石。提示：腹腔大量积液。2022-11-25常规胃镜检查内镜诊断：浅表-萎缩性胃炎，HP：阳性,DPM380。未在我院住院治疗，回当地诊所治疗，具体不详，效果欠佳。患者于今日再次来我院门诊就诊，门诊行全腹部CT：1、右中上腹部肠系膜及网膜增厚并毛糙，亦见多发结节灶，建议进一步CT增强检查；2、腹腔及盆腔大量积液；3、左肾囊肿。门诊拟诊为“腹腔积液”收住我科。病后患者精神、食欲、睡眠差,大便近10天未解，肛门未排气，小便正常,近期体重下降5kg左右。

既往史：既往体健。结扎手术史。否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否诊曾患过严重疾病及猩红热、麻疹、百日咳、水痘、腮腺炎等传染病,无输血史。其它系统回顾未见异常。

辅助检查：

2022-11-25腹部彩超+泌尿系彩超+妇科彩超+阑尾彩超胆囊壁上稍高回声团，考虑息肉可能。双肾小结石。提示：腹腔大量积液。

2022-11-25常规胃镜检查内镜诊断：浅表-萎缩性胃炎，HP：阳性,DPM380。

2022-11-30全腹部CT：1、右中上腹部肠系膜及网膜增厚并毛糙，亦见多发结节灶，建议进一步CT增强检查；2、腹腔及盆腔大量积液；3、左肾囊肿。

2022-12-04全腹部增强CT+胸部CT扫描右侧附件区混杂密度灶考虑畸胎瘤可能，左侧附件区囊性灶，卵巢囊肿可能；腹、盆腔大量积液，部分肠壁水肿，肠系膜及网膜增厚伴多发小结节灶，请结合临床；胃窦壁稍厚，建议必要时复查胃镜；右肺中叶及左肺上叶少许纤维条索灶；双侧胸腔少量积液；纵隔内及右侧心膈角区少许增大淋巴结；肝多发囊肿，双肾囊肿。

2022-12-04腔内彩色多普勒超声TVS右侧附件区高回声团：考虑畸胎瘤可能。左侧附件区小囊。腹腔积液。盆腔积液。

2022-12-06无痛肠镜内镜诊断：全大肠镜检未见明显异常。

2022-12-7心脏彩超提示：2022-12-07轻度二尖瓣反流。轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流，轻中度主动脉瓣反流。左室舒张功能减退。

2022-11-30急诊血常规静脉（五分类）:白细胞(WBC)11.04*109/L,红细胞(RBC)3.61*1012/L,血红蛋白(HGB)97g/L,红细胞压积(HCT)31.1%,平均血红蛋白浓度(MCHC)313g/L,血小板(PLT)643*109/L,血小板压积(PCT)0.625。

2022-11-30急诊C反应蛋白测定（静脉）:C-反应蛋白(CRP)95.57mq/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP)95.57mg/L。2022-11-30动态血沉:红细胞沉降率(ESR)117.00mm/h。

2022-11-30血凝五项:纤维蛋白原(FIB)8.19g/L,D-二聚体(D)3.13mg/L。

2022-11-30急诊生化全套:乳酸脱氢酶(LDH)335.30U/L,α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)286.79U/L,尿素氮(BUN)8.10mmol/L,肌酐(CR)103.10umol/L,UA554.90umol/L,葡萄糖(GLU)6.39mmol/L,钠(NA)133.35mmol/L,氯(CL)90.23mmol/L,磷(P)1.68mmol/L,二氧化碳结合率(CO2CP)32.60mmol/L,总胆红素(TBIL)13.92umol/L,直接胆红素(DBIL)0.00umol/L,间接胆红素(IDBIL)4.30umol/L。

2022-11-30结核抗体:结核抗体阴性(-)。

2022-11-30女性肿瘤标志物五项:糖类抗原15-3(CA15-3)95.60U/mL,糖类抗原125(CA125)1