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被人打了病历主诉范文

患者男性，32岁，于[具体日期]被他人击打后致全身多处疼痛、活动受限[X]小时急诊入院。

现病史

患者自述于[具体时间]，在[具体地点]因与他人发生口角冲突，继而遭到他人殴打。当时患者即感头部、胸部、腹部及四肢多处剧烈疼痛，受伤后患者无短暂意识丧失，无恶心、呕吐，无头晕、黑矇，无呼吸困难、咯血，无腹痛、腹胀、腹泻，无血尿等不适。受伤后患者自行站立，未摔倒在地，被旁人扶起后，因疼痛难忍，遂由120急救车送往我院急诊科就诊。

在急诊就诊过程中，患者神志清楚，对答切题，诉受伤部位疼痛明显，以头部、胸部及右上肢为著。急诊医生对患者进行了详细的体格检查及相关辅助检查。体格检查发现患者头部左侧颞顶部有一约3cm×2cm大小的头皮血肿，局部压痛明显；胸部左侧第5、6肋骨处压痛阳性，胸廓挤压试验阳性；右上肢肘关节处肿胀，压痛明显，活动受限；腹部平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查方面，急诊行头颅CT检查提示：左侧颞顶部头皮血肿，颅内未见明显异常；胸部X线片提示：左侧第5、6肋骨骨折可能；右上肢X线片提示：右肱骨髁上骨折。为进一步诊治，急诊以“全身多处外伤：1.左侧颞顶部头皮血肿；2.左侧第5、6肋骨骨折待排；3.右肱骨髁上骨折”收入我科。

自受伤以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史

患者出生并生长于本地，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史。吸烟10余年，平均10支/天，偶尔饮酒，否认其他不良嗜好。生活规律，饮食正常。

婚育史

已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，左侧颞顶部可见一约3cm×2cm大小的头皮血肿，局部皮肤青紫，触之有波动感，压痛明显。

4.头部及其器官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无发绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中。

5.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸形，左侧第5、6肋骨处压痛阳性，胸廓挤压试验阳性，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部：腹部平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。右上肢肘关节处肿胀，压痛明显，活动受限，可触及骨擦感及异常活动，右手各指感觉、运动及血运正常。左上肢及双下肢未见明显异常。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.头颅CT：左侧颞顶部头皮血肿，颅内未见明显异常。

2.胸部X线片：左侧第5、6肋骨骨折可能。

3.右上肢X线片：右肱骨髁上骨折。

4.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

6.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

7.心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断

1.全身多处外伤

-左侧颞顶部头皮血肿

-左侧第5、6肋骨骨折待排

-右肱骨髁上骨折

2.多处软组织挫伤

诊断依据

1.病史：有明确的被他人殴打外伤史。

2.临床表现：全身多处疼痛、活动受限，头部左侧颞顶部头皮血肿，胸部左侧第5、6肋骨处压痛阳性，胸廓挤压试验阳性，右上肢肘关节处肿胀、压痛明显，活动受限。

3.辅助检查：头颅CT提示左侧颞顶部头皮血肿；胸部X线片提示左侧第5、6肋骨骨折可能；右上肢X线片提示右肱骨髁上骨折。

鉴别诊断

1.颅内损伤：患者虽头颅CT未见明显异常，但仍需密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，警惕迟发性颅内血肿的可能。与颅内损伤相鉴别，后者多有头痛、呕吐、意识障碍等表现，头颅CT可发现颅内血肿