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附件：

融资性担保机构行政许可事项申请表及部分提交文件格式要求

申请事项类别：

融资性担保机构行政许可事项申请表

申请单位（已成立担保机构）：

地址：邮编：

负责人签字：

联系人：联系电话：

申请日期：年月日

河北省工业和信息化厅监制

设区市工业和信息化局审查表

申报机构

申报时间

受理机关

受理时间

初审意见：

签字：

年月日

注：可附相关部门、专家意见,由市工业和信息化局根据情况决定。

申请报告格式

关于申请融资性担保机构经营许可证的请示

×××市工业和信息化局：

为××××××××××××××××××××××××××××××××××××，特申请融资性担保机构经营许可证。

一、担保机构的基本情况

二、融资担保市场主要分析

三、开展的主要业务情况

四、经济和社会效益分析

五、董事会、监事会、经理层情况及其他非公司制担保机构相当管理机构及组织机构设置情况(概述）

六、章程、内部管理制度和风险控制制度及其执行情况（概述）

特此报告，请审查。

附：

1、申请人基本情况表

2、筹建时的可行性研究报告、筹建方案

3、章程、内部机构设置（图示）、管理制度和风险控制制度。

4、股东或出资人名册及其出资额、股权结构,主要发起人和持股5%以上股东近三年经营情况（附:审计报告及其他材料）

5、董事、监事、高级管理人员和其他非公司制担保机构与上述职务职责相当人员情况简表（附证件及证明材料、拟任人声明和申请人承诺）

6、主要从业人员基本情况表（附证件及其他证明材料）

7、营业场所所有权或使用权证明及可商用的证明材料

8、注册资本和资产负债情况。

9、设立后的经营情况简要总结，最近三年经营情况，包括：经营情况详述、最近年度的担保业务汇总表和法定审计机构的财务审计报告；

10、自查整改报告。

11、经营发展战略和规划。

×××担保机构法人代表签字

年月日

联系人:联系电话：

设立（或变更）时的可行性研究报告和筹建方案要点

（新建、变更注册资本类）

一、拟成立或增资、设立分支机构担保机构基本情况

企业名称：

法定地址：

经营范围：

注册资本：

发起单位：

二、出资人简介

企业或自然人名称：

法定代表人:

职务：

资金来源：

出资情况：

发起人和变更人近三年经营业绩、财务情况信用记录（提供营业执照、组织机构代码、贷款卡复印件）

三、融资担保市场分析

四、拟开展的业务情况

五、担保机构内部管理制度和风险控制制度及具体措施

六、担保机构组织形式

董事会、监事会、经理层和非公司制担保机构管理机构情况

内部部门设置情况

各部门专业人员配置情况

七、效益分析

八、综合结论

年月日

申请人基本情况

单位名称

地址

主管单位

法定代表人

联系电话

单位性质

成立时间

传真

邮政编码

电子邮箱

网址

注册资金

经营区域

办公面积

职工总数

专业技术人员

主要业务

1、

2、

3、

4、

主要股东近三年经营状况

（股东姓名或名称）金额单位：万元

年

年

年

一、总资产

固定资产

流动资金

货币资金

净资产

短期负债

二、总收入

经营性收入

三、利润

经营性利润

四、税收

注：经营状况为发起人或主要股东近三年经营情况,附审计报告和信用证明。

法定代表人简表

(附相关证件或证明材料）

姓名

出生年月

学历

专业技术职称

毕业学校

所学专业

毕业时间

主要从事专业

工作经历：

工作业绩：

签名：

年月日

董事、监事、高级管理人员和其他非公司制

融资性担保机构与上述职务职责相当人员声明

本人认真研究了《河北省中小企业局关于开展融资性担保机构设立与变更等核准事项审批工作的通知》（以下简称《通知》），本人具有《通知》所列董事、监事、