胃癌术后病历书写格式及范文.docxVIP

胃癌术后病历书写格式及范文

胃癌术后病历

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

二、主诉

因“反复上腹部疼痛[X]月，加重[X]天”入院，行胃癌根治术后[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，无放射痛，疼痛程度较轻，可忍受，与进食、体位无明显关系，伴腹胀、恶心，无呕吐、腹泻、黑便等症状。未予重视及治疗。此后上述症状反复出现，[X]天前疼痛加重，程度较前剧烈，伴反酸、嗳气，遂至我院就诊。门诊行胃镜检查提示：胃[具体部位]占位性病变，病理活检结果为胃腺癌。于[手术日期]在全身麻醉下行胃癌根治术，手术过程顺利，术后安返病房。术后给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。目前患者神志清，精神可，诉切口疼痛，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，未解大便，有少量胃液引出，为墨绿色。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，[X]支/日，饮酒[X]年，[具体饮酒量]，已戒烟酒[X]月。生活规律，饮食可，睡眠一般。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿，腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

-术前检查

-胃镜检查：胃[具体部位]可见一大小约[X]cm×[X]cm的肿物，表面不平，质地硬，边界不清，取组织送病理检查。

-病理检查：（胃[具体部位]）腺癌。

-腹部CT：胃[具体部位]占位性病变，考虑胃癌，周围未见明显肿大淋巴结，肝脏、胰腺等未见明显转移灶。

-术后检查

-血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质基本正常，血糖[X]mmol/L，白蛋白[X]g/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

九、诊断

1.胃腺癌根治术后

2.手术切口疼痛

十、诊疗计划

1.一般治疗：继续禁食、胃肠减压，保持胃管通畅，观察胃液的量、颜色及性质。密切观察生命体征、腹部症状及体征变化。

2.药物治疗

-抗感染：给予[具体抗生素名称]抗感染治疗，预防切口感染及腹腔感染。

-抑酸：使用[具体抑酸药物名称]抑制胃酸分泌，促进吻合口愈合。

-营养支持：补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质，维持水、电解质及酸碱平衡。

-止痛：根据患者疼痛程度，必要时给予止痛药物治疗。

3.对症处理：定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥。鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。

4.病情观察：观察患者有无发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，观察引流液的量、颜色及性质，观察切口愈合情况。

5.康复指导：待患者胃肠功能恢复后，指导患者逐渐恢复饮食，从流食、半流食逐渐过渡到普食。指导患者适当活动，促进胃肠蠕动恢复。

十一、病程记录

[首次病程记录日期][具体时间]