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卫生院等级评审申报材料
演讲人：
日期:
CATALOGUE
目录
01
申报工作概述
02
自评报告编制要点
03
支撑材料准备规范
04
医疗质量控制材料
05
迎检筹备实施计划
06
持续改进长效机制
01
申报工作概述
评审政策依据解读
详细解读国家及地方发布的卫生院等级评审相关政策文件。
政策文件
深入理解评审标准的内涵，明确各项指标的具体要求。
评审标准
熟悉并掌握评审流程，包括申报、自评、初审、现场评审等环节。
评审流程
材料组织基本原则
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所有申报材料必须真实可靠，反映卫生院实际情况。
真实性
申报材料需符合规定格式和要求，统一使用A4纸张打印、装订。
规范性
按照评审要求，提供完整的申报材料，不缺项、不漏项。
完整性
01
03
02
在反映卫生院实际情况的基础上，突出创新点，展示卫生院特色。
创新性
04
申报流程阶段划分
准备阶段
成立申报工作小组，制定工作计划，明确责任分工。
01
自评阶段
对照评审标准进行自我评估，查找不足，进行整改。
02
申报阶段
按照要求填写申报表，整理相关证明材料，按时报送申报材料。
03
评审阶段
接受评审专家组的现场评审，进行答辩和说明。
04
02
自评报告编制要点
自评框架搭建方法
明确自评目的和范围
根据卫生行政部门要求，明确自评目的和范围，确定自评内容和标准。
02
04
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01
建立自评工作小组
成立自评工作小组，明确成员职责和分工，协同推进自评工作。
制定自评计划和时间表
制定详细的自评计划和时间表，明确各阶段任务和责任，确保自评工作有序进行。
收集并整理资料
收集卫生院相关资料，包括管理文件、医疗记录、人员档案等，进行整理和分析。
核心指标分解策略
确定核心指标
根据卫生行政部门规定的评审标准，结合卫生院实际情况，确定核心指标。
分解指标到具体部门
将核心指标分解到具体部门，明确责任部门和责任人，确保指标得到有效落实。
制定指标解释和评分标准
对核心指标进行解释，制定评分标准和评分方法，确保自评结果客观、公正。
监测和改进指标
对核心指标进行监测和持续改进，及时发现和纠正问题，确保指标达到评审要求。
问题短板分析技巧
识别问题和短板
制定改进计划和措施
深入剖析问题原因
跟踪验证改进效果
通过自评和比较，识别卫生院存在的问题和短板，包括管理、医疗、服务等方面。
对问题和短板进行深入剖析，找出问题根源和症结，提出针对性的改进措施。
根据问题原因，制定具体的改进计划和措施，明确责任人和时间节点，确保改进措施得到有效实施。
对改进措施进行跟踪验证，评估改进效果，及时调整和完善改进计划，确保问题得到有效解决。
03
支撑材料准备规范
提供科室平面图，标明各房间功能布局。
科室平面图
提供科室负责人任命文件或相关证明。
科室负责人任命文件
01
02
03
04
提供上级卫生行政部门关于设置科室的批文或证明。
科室设置批文
提供科室管理制度文件汇编。
科室管理制度
科室设置证明文件
医护人员花名册
医师执业证书
提供医护人员花名册，包括姓名、职称、学历等。
提供所有医师的执业证书复印件。
人员资质备案材料
护士执业证书
提供所有护士的执业证书复印件。
专业技术人员培训证书
提供医护人员培训证书或进修证明。
提供设备清单，包括设备名称、型号、生产厂家等。
设备清单
设备配置达标清单
提供设备采购合同或发票等证明文件。
设备采购证明
提供设备验收报告，证明设备正常运行。
设备验收报告
提供医用耗材清单，包括耗材名称、规格、生产厂家等。
医用耗材清单
04
医疗质量控制材料
医疗文书质量标准
病历书写规范
各类申请单与报告
处方书写要求
知情同意书
包括病历的完整性、准确性、及时性、规范性，且需符合相关法律法规规定。
处方需遵循医疗规范，包括药物选择、剂量、用法等，确保患者用药安全。
各类检查、治疗、手术等申请单及报告需详细、准确、及时填写，便于医生做出正确判断。
患者签署的知情同意书需明确告知治疗方案、风险、费用等信息，确保患者知情权。
院感管理完整记录
详细记录院内感染发生率、感染部位、病原体等，为感染控制提供依据。
院内感染监测报告
对医疗器械、敷料等物品的消毒灭菌过程进行详细记录，确保其安全性。
消毒灭菌记录
记录医护人员接受感染防护培训、使用防护用品等情况，降低职业暴露风险。
医护人员感染防护
对感染患者采取隔离措施，防止感染扩散，记录患者隔离情况、转归等信息。
感染患者隔离措施
护理规章制度
包括护理岗位职责、查对制度、交接班制度等，确保护理工作的有序进行。
护理操作流程
详细规定各项护理操作的步骤、要点、注意事项等，提高护理操作的准确性。
护理风险管理
针对护理过程中可能出现的风险进行识别、评估、预防和处理，确保患者安全。
护理质量
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