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脑梗死护理教学查房记录模板范文

脑梗死护理教学查房记录

一、查房背景

本次教学查房选择脑梗死患者作为案例，脑梗死是一种常见且严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。通过对该病例的护理查房，旨在提升护理人员对脑梗死患者的护理评估、病情观察、护理措施实施及健康教育等方面的能力，促进护理人员专业知识和技能的提升，为患者提供更优质的护理服务。

二、患者基本信息

患者，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药；有糖尿病病史10年，口服降糖药控制血糖，血糖控制情况不详。吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年。

三、入院体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧巴氏征左侧阳性，右侧阴性。

四、辅助检查

头颅CT检查排除脑出血，提示右侧大脑中动脉供血区低密度影，考虑脑梗死。血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等检查结果：血常规正常；凝血功能正常；肝肾功能基本正常；血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L。

五、诊断

1.右侧大脑中动脉脑梗死

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

六、治疗方案

1.溶栓治疗：患者发病在4.5小时内，排除溶栓禁忌证后，给予阿替普酶静脉溶栓治疗。

2.抗血小板聚集：溶栓24小时后给予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次。

3.调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片20mg口服，每晚1次。

4.控制血压：给予硝苯地平控释片30mg口服，每日1次，根据血压情况调整剂量。

5.控制血糖：给予胰岛素皮下注射控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

6.神经保护：给予依达拉奉注射液静脉滴注，每日2次。

7.康复治疗：病情稳定后尽早开始康复训练，包括肢体功能训练、言语训练等。

七、护理问题及措施

（一）躯体活动障碍

与脑梗死导致肢体肌力下降有关。

-护理措施

-体位护理：保持患者肢体功能位，定时翻身，防止压疮发生。每2小时翻身1次，侧卧时患侧肢体在下，保持肩关节前伸、肘关节伸展、腕关节背伸、髋关节伸展、膝关节微屈。

-肢体被动运动：协助患者进行肢体被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每日3-4次。活动时动作要轻柔，避免过度牵拉。

-康复训练指导：病情稳定后，鼓励患者主动进行康复训练，如床上翻身、坐起、床边站立等。逐渐增加训练强度和时间，可使用辅助器具如拐杖、轮椅等。

（二）言语沟通障碍

与脑梗死影响语言中枢有关。

-护理措施

-评估沟通能力：评估患者的言语表达和理解能力，制定个性化的沟通方案。

-非语言沟通：鼓励患者使用手势、眼神、书写等非语言方式进行沟通。

-言语训练：从简单的发音开始，逐渐进行词汇、句子的训练。可利用图片、卡片等辅助工具，每日进行3-4次训练，每次15-20分钟。

（三）吞咽障碍

与脑梗死导致吞咽功能受损有关。

-护理措施

-吞咽功能评估：入院后及时评估患者的吞咽功能，采用洼田饮水试验进行评估。

-饮食调整：根据吞咽功能评估结果，调整饮食种类和质地。吞咽功能轻度障碍者可给予半流质饮食，如米粥、面条等；吞咽功能中度障碍者可给予糊状饮食；吞咽功能重度障碍者给予鼻饲饮食。

-进食指导：进食时抬高床头30°-45°，头偏向健侧，缓慢喂食，避免呛咳。进食后保持半卧位30分钟-1小时，防止食物反流。

（四）有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床、肢体活动障碍有关。

-护理措施

-皮肤观察：每日检查患者皮肤情况，特别是骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等，观察有无发红、破损等情况。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，及时更换床单和衣物。可使用减压床垫、气垫圈等减轻局部压力。

-营养支持：保证患者摄入足够的蛋白质、维生素等营养物质，增强皮肤的抵抗力。

（五）潜在并发症：深静脉血栓形成

与肢体活动减少、血液高凝状态有关。

-护理措施

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