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内科护理查房模板
演讲人：
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目录
CONTENTS
01
查房前准备
02
查房实施流程
03
护理效果评估
04
异常情况处理
05
医护患沟通
06
查房质量改进
01
查房前准备
患者基本信息
姓名、性别、年龄、入院诊断、治疗过程等。
01
病历记录
现病史、既往史、过敏史、手术史、用药史等。
02
护理记录
生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。
03
医嘱及执行记录
医嘱内容、执行情况及反馈等。
04
病例资料整理标准
护理计划核对要点
核对患者信息
评估病情
核对药物
评估患者状态
确保患者信息与医嘱、病历记录一致。
根据患者病情调整护理计划，确保护理措施有效。
确认患者所用药物的剂量、用法、时间等。
观察患者生命体征、意识状态等，及时发现异常情况。
核对药品品种、剂量、用法等，确保无误。
检查药品
确保无菌物品在有效期内，包装完好无破损。
检查无菌物品
01
02
03
04
确保医疗器械齐全、完好，处于备用状态。
检查器械
根据特殊需求准备相应的物品，如急救药品、特殊器械等。
特殊物品准备
器械药品预检流程
02
查房实施流程
床旁三查七对规范
三查
操作前查、操作中查、操作后查。
01
七对
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
02
注意事项
确保操作前、中、后三次核对患者信息，避免出现差错。
03
特殊情况
对昏迷、意识不清等患者，需与家属或陪护人员确认。
04
生命体征观察重点
6px
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正常范围为36-37℃，过高或过低均需记录并报告。
体温
正常成人每分钟16-20次，异常时需记录并观察。
呼吸
正常成人每分钟60-100次，异常时需记录并观察。
脉搏
01
03
02
正常成人收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，过高或过低均需记录并报告。
血压
04
护理措施执行步骤
评估患者情况
洗手并戴口罩
执行护理操作
观察并记录
交代注意事项
了解患者病情、治疗计划、护理需求等。
执行护理操作前必须洗手，根据情况佩戴口罩。
按照规范执行各项护理操作，如换药、注射、给药等。
护理过程中需密切观察患者生命体征、病情变化及反应，及时记录并报告医生。
向患者或家属交代护理注意事项，确保患者安全和舒适。
03
护理效果评估
患者身体、口腔、头发、皮肤等部位的清洁程度。
患者清洁度
基础护理质量指标
床单、被褥、枕套等物品的清洁和整齐程度。
床铺整洁度
体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测和记录。
生命体征监测
消毒、隔离、手卫生等感染防控措施的落实情况。
感染防控措施
专科护理达标评估
专业护理技术操作的熟练程度和规范性。
专科护理技术操作
针对患者疾病特点采取的护理措施是否有效。
专科护理效果评价
护理记录是否准确、及时、完整。
专科护理文件记录
护理人员对患者病情和护理知识的掌握程度。
专科护理知识掌握
患者疼痛程度
患者是否感到疼痛以及疼痛的程度和部位。
01
患者心理状态
患者是否焦虑、烦躁、抑郁等。
02
患者睡眠质量
患者睡眠是否充足、安稳。
03
患者活动能力
患者自理能力和活动能力的恢复情况。
04
患者舒适度评价
04
异常情况处理
病情变化分级应对
初级变化
轻微或新出现的症状，需密切观察，如心率加快、血压升高。
01
中级变化
症状加剧或出现新的并发症，需调整治疗方案，如呼吸困难、胸痛加剧。
02
紧急变化
威胁患者生命的症状，需立即采取急救措施，如心跳骤停、严重过敏反应。
03
医嘱执行问题记录
记录医嘱执行过程中出现的问题，如剂量错误、用药途径不当。
医嘱执行不准确
医嘱未执行
医嘱执行效果
记录未执行的医嘱及其原因，如患者拒绝、设备故障。
记录医嘱执行后的效果，以便医生评估和调整治疗方案。
识别危急值
发现检查结果或病情出现危急情况，需立即报告。
报告流程
第一时间通知主管医生或值班医生，并准确记录报告时间和医生反馈。
处理措施
根据医生指示采取相应处理措施，如紧急手术、药物治疗等。
后续观察
持续监测患者病情变化，评估处理效果，及时调整治疗方案。
危急值报告流程
05
医护患沟通
病情反馈沟通技巧
倾听与理解
鼓励患者参与
信息准确传递
避免专业术语
认真倾听患者的主诉，理解其病痛和疑虑，以关心、同情的态度回应患者。
将患者的病情、治疗方案、预期效果等用通俗易懂的语言进行解释，确保患者充分理解。
鼓励患者积极参与治疗过程，提出问题和意见，促进医患共同决策。
尽量避免使用医学专业术语，以免引起患者误解和不安。
健康指导要点
疾病知识教育
向患者普及所患疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和预后等。
生活方式指导
根据患者病情，给出针对性的饮食、运动、休息等方面的建议，帮助患者养成良好的生活习惯。
心理支持
关注患者的心理状态，
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