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低钙血症住院病历

住院病历

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复手足抽搐[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现手足抽搐，表现为双侧手指及脚趾痉挛，呈“助产士手”“芭蕾舞足”样，每次发作持续数分钟至数十分钟不等，可自行缓解，发作频率约[具体频率]，无口吐白沫、意识丧失、大小便失禁等。曾于当地诊所就诊，诊断及治疗不详，症状时有发作。

近[X]天来，患者手足抽搐发作较前频繁，发作持续时间延长，伴肢体麻木、乏力，行走时感下肢发软，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查血清钙[具体数值]mmol/L，以“低钙血症”收入我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

生命体征

体温：[体温数值]℃

脉搏：[脉搏数值]次/分

呼吸：[呼吸数值]次/分

血压：[血压数值]mmHg

一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。

头颈部

头颅无畸形，头发浓密有光泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[肠鸣音次数]次/分。

四肢脊柱

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，Chvostek征阳性（轻扣面神经，引起同侧面肌抽搐），Trousseau征阳性（将血压计袖带缚于上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，数分钟内引起该手痉挛）。

神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

实验室检查

1.血常规：血红蛋白[血红蛋白数值]g/L，红细胞计数[红细胞计数数值]×1012/L，白细胞计数[白细胞计数数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比数值]%，淋巴细胞百分比[淋巴细胞百分比数值]%，血小板计数[血小板计数数值]×10?/L。

2.血生化：血清钙[具体数值]mmol/L（正常参考值2.25-2.58mmol/L），血清磷[具体数值]mmol/L（正常参考值0.87-1.45mmol/L），血清镁[具体数值]mmol/L（正常参考值0.70-1.10mmol/L），碱性磷酸酶[具体数值]U/L（正常参考值40-150U/L），肝肾功能、血糖、血脂未见明显异常。

3.凝血功能：凝血酶原时间[凝血酶原时间数值]s，活化部分凝血活酶时间[活化部分凝血活酶时间数值]s，纤维蛋白原[纤维蛋白原数值]g/L，凝血酶时间[凝血酶时间数值]s。

4.甲状旁腺激素（PTH）：[具体数值]pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。

5.尿钙、尿磷：尿钙[具体数值]mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h），尿磷[具体数值]mmol/24h（正常参考值16-42mmol/24h）。

影像学检查

1.X线检查：双手、双足及膝关节X线片未见明显骨质异常。

2.甲状腺及甲状旁腺超声：甲状腺大小、形态正常，实质回声均匀，未探及明显结节。甲状旁腺区未见明显占位性病变。

十、初步诊断

低钙血症原因待查：

1.甲状旁腺功能减退症待排除

2.维生素D缺乏性低钙血症待排除

十一、诊断依据