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阶段小结病历书写规范

第一章阶段小结病历书写基本要求

1.明确病历书写对象

在书写阶段小结病历之前,首先要明确病历书写的对象,包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。这些信息是病历书写的基础,必须准确无误。

2.病历书写格式规范

阶段小结病历应遵循一定的格式规范,包括病历首页、病历内容、病程记录、医嘱等部分。病历首页需包含患者基本信息、入院日期、出院日期等;病历内容应包括病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗经过、阶段小结等。

3.病历书写字体规范

病历书写应使用规范的汉字,字体要清晰、工整。病历中涉及到的专业术语、缩写、符号等应遵循国家相关标准。字体大小要适中,以便于阅读。

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