狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用知情同意书.doc

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狂犬病疫苗和被动免疫制剂使用

知情同意书

【疾病简介】

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤和抓伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或黏膜后,其唾液所含病毒经伤口或黏膜进入人体,一旦引起发病,病死率几乎达100%。

被可疑动物咬伤和抓伤后,需及时处置伤口,按要求全程接种狂犬病疫苗,根据需要注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体)能大大减少狂犬病发病风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。狂犬病被动免疫制剂能特异地中和狂犬病病毒,减少狂犬病发病的可能。

【处置原则】

暴露

分级

接触方式

风险

程度

医师建议

(在相应栏目画勾)

受种者/监护人确认

I级

符合以下情况之一者:

1.接触或喂饲动物

2.完好的皮肤被舔舐

确认接触方式可靠则不需医学处置

同意()不同意()

II级

符合以下情况之一者:

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无明显出血的轻微抓伤或擦伤

轻度

1.处置伤口

2.接种狂犬病疫苗

同意()不同意()

Ⅲ级

符合以下情况之一者:

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤

2.破损皮肤被舔舐

3.开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染

4.直接接触蝙蝠

重度

1.处置伤口

2.注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白/单克隆抗体)

3.注射狂犬病疫苗

同意()不同意()

【不良反应】

狂犬病疫苗:一般无不良反应,个别接种者可能会产生不同程度的不良反应。局部反应有接种部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结等。全身反应有轻微发热、寒战、晕厥、乏力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、胃肠道功能紊乱等。另外,极个别人可能出现皮疹、荨麻疹、神经性水肿、过敏性休克等过敏反应。

狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人可能有注射局部红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。

抗狂犬病血清:个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹,甚至过敏性休克等异常反应。

单克隆抗体:一般无不良反应,个别人可能出现注射部位肿胀、红斑、疼痛、荨麻疹等异常反应。

【注意事项】

狂犬病疫苗和被动免疫制剂接种后应留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。如出现特殊情况可咨询接种单位,必要时赴医院就诊。

【免疫程序】

5针免疫程序狂犬病疫苗接种卡*

剂次

第1针

(0天)

第2针

(3天)

第3针

(7天)

第4针

(14天)

第5针

(28天)

备注

程序接种日期

实际接种日期

备注

“2-1-1”免疫程序狂犬病疫苗接种卡*

剂次

第1和2针

(0天)

第3针

(7天)

第4针

(21天)

备注

程序接种日期

实际接种日期

备注

*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。

以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议。

受种者(或监护人)签字:联系电话:

医师签字:

接种单位(盖章):

日期:年月日

知情同意书一式两份(受种者/监护人和接种单位各一份),请妥善保管两年

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