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不良事件分析汇总
演讲人：
日期:
CATALOGUE
目录
02
事件类型分布分析
01
事件概述与分类标准
03
根本原因解析
04
影响评估模型
05
改进策略建议
06
持续改进机制
事件概述与分类标准
01
不良事件定义与范畴
不良事件
指患者或临床试验受试者接受一种药物后出现的不良医学事件，包括不良反应和不良事件。
01
范畴
涵盖所有与药物相关的不良事件，包括已知的、未知的、严重的和非严重的事件。
02
数据采集时间范围
01
开始时间
药物开始使用后。
02
结束时间
药物使用后一段时间，通常为一个特定的时间段或研究期结束。
指不良事件不会显著影响受试者的正常活动，且不需要特殊治疗或干预。
轻度
指不良事件会影响受试者的正常活动，但不需要住院治疗或延长住院时间。
中度
指不良事件会导致受试者住院治疗、延长住院时间、残疾或危及生命。
重度
事件严重程度分级
事件类型分布分析
02
高频事件类型TOP3
医疗差错
包括药物过敏、药物副作用等。
患者安全事件
药品不良反应
如手术操作失误、医嘱执行错误等。
例如跌倒、院内感染等。
内科
主要涉及药物治疗相关事件，如药物不良反应、用药错误等。
01
外科
主要涉及手术相关事件，如手术部位错误、手术操作不当等。
02
急诊科
患者安全事件较多，如急救设备故障、急救流程不合理等。
03
护理部
护理操作相关事件较多，如给药错误、患者跌倒等。
04
科室/部门关联性统计
时间维度分布规律
周末和节假日
由于医护人员不足、患者流量大等原因，导致事件发生率增高。
01
夜班时段
由于疲劳、生物钟紊乱等因素，医护人员操作失误率增加。
02
季节性高峰
如夏季患者跌倒事件增多，冬季呼吸系统疾病相关不良事件增加等。
03
根本原因解析
03
人为操作因素占比
由于操作人员的疏忽、不熟练或错误导致的失误。
操作失误
员工出于个人目的而故意违规或破坏。
故意行为
内部沟通不畅或误解导致的问题。
沟通不畅
员工缺乏必要的培训或技能不足。
培训不足
系统配置不当或存在漏洞，影响正常运行。
系统配置问题
缺乏有效的监控和反馈机制，无法及时发现和纠正问题。
缺乏监控机制
01
02
03
04
流程设计存在缺陷或过于复杂，容易导致错误。
流程设计不合理
数据处理过程中出现的错误或数据不准确。
数据处理错误
系统流程缺陷分析
外部环境诱因识别
法律法规变化
法律法规的变化对业务运营产生影响。
01
市场竞争压力
市场竞争激烈，为追求利益而冒险或走捷径。
02
客户需求变化
客户需求的变化导致产品或服务不符合要求。
03
供应链风险
供应链中的风险，如供应商失误或供应链中断。
04
影响评估模型
04
包括伤害的范围、严重程度和持续时间等。
患者伤害程度
患者安全风险指数
受影响的患者人数，以及患者群体特征，如年龄、性别等。
患者数量
涉及患者个人隐私和敏感信息的泄露程度。
医疗服务敏感性
可能进一步导致的健康危害或潜在安全隐患。
潜在风险
机构运营损失测算
包括直接医疗成本、患者赔偿、法律费用等。
经济损失
事件处理所需的时间、人力和物力等资源消耗。
运营效率
因事件导致的患者信任度下降和潜在患者流失。
患者流失
与医疗设备、药品等供应商的关系受损程度。
供应链影响
品牌声誉影响评级
事件在媒体上的传播范围及持续时间。
媒体曝光度
公众反应
行业竞争
内部管理
社会对事件的看法和态度，包括患者及其家属的诉求。
事件对机构在行业内的地位和竞争力的影响。
机构在事件处理中表现出的诚信、透明度和责任感。
改进策略建议
05
流程优化关键节点
识别并优化关键流程
针对不良事件发生的关键环节，进行深入分析，识别并优化关键流程，降低风险。
01
在关键流程中引入自动化工具，减少人为干预，提高操作效率和准确性。
02
标准化操作规范
制定标准化的操作规范，确保每个关键节点的操作都符合规定要求。
03
引入自动化工具
人员培训重点方向
专业知识培训
加强员工的专业知识培训，提高员工对不良事件的认识和分析能力。
01
操作技能培训
针对关键流程，加强员工的操作技能培训，确保员工能够熟练掌握操作流程。
02
应急处理能力培训
提高员工的应急处理能力，确保在不良事件发生时能够迅速、有效地应对。
03
根据不良事件的特点，完善质量监控指标，确保监控的全面性和有效性。
完善质量监控指标
加强数据的收集和分析，及时发现不良事件的迹象和趋势，采取预防措施。
加强数据收集与分析
引入第三方评估机构，对质量监控体系进行定期评估，确保其有效性和持续改进。
引入第三方评估
质量监控体系升级
持续改进机制
06
数据追踪反馈闭环
反馈机制建立
通过收集、整理和分析不良事件数据，发现问题并制定改进措施。
追踪效果评估
数据驱动决策
建立有
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