【培训课件】DRG付费基础知识专项培训.pptx

DRG付费专项培训只做老百姓更满意的星级医院

前言1

DRG付费改革已经实施了快两年，对于整个医疗行业来说，DRG付费改革给我们带来的改变、冲击无疑是巨大的，其任何一个政策、改变带来的影响也是无与伦比的。所以，我们更应该熟悉、掌握DRG付费的流程、规则，熟练掌握病案首页的正确填写，疾病编码的精准选择，合理控费，准确入组，减少亏损。

两个总额控制以县域为单位的医保基金总额控制；以医院为单位的医保基金总额控制。项目付费制按服务项目（药品、治疗、检验、检查、手术等）；病人按服务项目与医院结算；医保局按服务项目与医院结算。分蛋糕①医保局给各个医院按大小、规模等分蛋糕。②在各个医院总额控制的范围内，各科室去竞争。病人多，检查项目多，手术多，挣的多，得的多，多劳多得。各科室在医院内抢蛋糕。原来的支付方式项目付费

弊病1过渡医疗。与项目挂钩，多开检查，多开药。弊病2同质性差，同病不同价。同一个疾病，不同的医院，同一医院的不同医生，检查项目不一样，治疗方案不一样，花费不一样，花费在一定范围内不封顶。弊病3医保基金压力大。原来的支付方式项目付费

1、DRG付费是医保局与医院的一种新的结算方式。简单说就是按诊断付费。2、DRG付费与病人关系不大，病人报账方式不变（还是按服务项目付费）。变化的只是医院与医保局之间的结算方式。3、病人报账金额=（单次住院费用总额-全自费项目-部分自费项目-起付线）*报销比例。

4、分两条线走：①病人住院，医院按服务项目收费，按医保政策与病人进行结算（报销）。②医保局按DRG付费规则支付医院。医保局不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准（相对固定）进行支付。对应的，我们的诊疗方案也要随之变化。5、要求：编码要精准，入组要正确，费用要合理。对照病种分组，对照病组的支付标准，看菜吃饭。6、可能的情况：病人所用费用大于/等于/小于病种分组支付标准。

7、以统筹区（全市）为单位医保基金总额控制，取消以医院为单位的医保基金总额控制，打破县域之间的壁垒，各医院、各科室在统筹区内抢蛋糕。8、原来是县域内医院与医院之间的碰撞，DRG付费后，县域的屏障被打破，形成了全市范围内医院与医院的竞争，科室与科室的对撞，专业与专业之间的比拼（同样一个病，你花了多少钱，我花了多少钱，盈亏完全不一样）。9、要始终想到国家实行DRG付费的初衷：降低医疗成本，减少医保支出，保证最基本的医疗。原来想办法增加检查、药费、耗材，增加产出，增加收入；DRG付费后，检查、药品、耗材就是成本了，需要尽可能的压缩，让费用与病组的支付标准靠近。

10、原来评价科室主要看科室病人的多少，手术的台次，今后可能更重要的是挣工分，挣有效工分；写好病历，及时归档，编对码，围绕病种分组和支付标准做文章。11、要求科室：提升科室竞争力（技术、质量、服务）；更重要的是熟悉了解掌握DRG付费的运作规则，按规则办事；围绕DRG付费这个指挥棒去下功夫。

DRG基础知识2

DRG付费的通俗解释①DRG，我们可以简单地理解为按诊断付费，也就是同样的一类疾病，相似的医疗过程，不再考虑具体的检查、治疗、用药、耗材使用等情况，医保统一按照既定的标准进行支付。②如果说我们所熟悉的按项目付费是一种后付费，那么DRG可以暂时理解为预付费。付费方式的转变可以直接带来医疗行为的改变。③如果把医院比喻为一家饭店，项目付费（后付费）就是先点菜，吃完再给钱，吃得越多饭店挣得越多，饭店也会有动力让客人多吃，最好吃完再打包几个菜；DRG付费（预付费）相当于自助餐，先制定价格，餐费包干，先给钱再进来吃，那么饭店马上会转变经营理念，通过精细化管理来节约成本。当然也可能出现一些不良现象，比如降低食材质量、限制就餐时间、推诿太能吃的胖子，等等。

ICD-10诊断（分出26大组）ICD-9-CM3手术类ICD-9-CM-3操作类药物治疗年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症等一级目录国家医保ADRG二级目录国家医保DRG分组原理和构架设计第一步：第二步：第三步：注意DRG分组与ICD-10编码完全不同

第一位码：英文字母第二位码：英文字母第三位码：阿拉伯数字第四位码：阿拉伯数字A-Z分别表示26个MDCA-J→外科组K-Q→操作组R-Z→内科组1-9为DRGs组的顺序码“1”严重合并症伴随病“3”一般合并症伴随病“5”不伴合并症伴随病“7”死亡或转院“9”未作区分

1、CHS-DRG所有的DRG编码由4位码组成。2、第一位码为英文字母，代表主要诊断大类MDC，以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10。A-Z分别表示26个MDC。3、第二位码为英文字母，表示核心疾病诊断