慢性核辐射病人查房记录范文.docxVIP

慢性核辐射病人查房记录范文

一、查房基本信息

-查房时间：[具体年月日][上午/下午][X]点

-查房地点：[医院名称][科室名称]病房

-参与人员：主任医师[姓名]、主治医师[姓名]、住院医师[姓名]、实习医师[姓名]、责任护士[姓名]

二、病人基本信息

（一）一般情况

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[原职业，如核电厂工作人员等]

-入院时间：[具体年月日]

-入院诊断：慢性核辐射病

（二）病史摘要

患者因长期从事[与核辐射相关工作]，在[大概时间段]内反复接触低剂量核辐射。约[具体时长]前开始出现乏力、头晕、失眠等不适症状，未予以重视。此后症状逐渐加重，并出现反复牙龈出血、皮肤瘀斑等表现。于[时间]至当地医院就诊，血常规提示全血细胞减少，进一步检查后考虑与核辐射暴露有关，为求系统诊治转至我院。

三、查房过程及病情汇报

（一）责任护士病情汇报

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。生命体征目前较为平稳。

-症状表现：患者自述仍感全身乏力，活动耐力明显下降，轻微活动后即感心慌、气短。睡眠质量差，多梦易醒，每晚睡眠时间约4-5小时。口腔内时有血腥味，可见少量牙龈出血，皮肤可见散在瘀点、瘀斑，以双下肢为著。

-饮食及二便：食欲欠佳，进食量较前减少，每日约进食[具体克数]食物。大便干结，每2-3日排便1次，小便正常。

-护理措施落实情况：已按照医嘱给予一级护理，嘱患者卧床休息，避免剧烈活动。加强口腔护理，每日用[具体漱口液]漱口4-5次。定时协助患者翻身，预防压疮发生。密切观察患者皮肤出血情况及生命体征变化，并做好记录。

（二）住院医师病情汇报

-实验室检查结果

-血常规：白细胞计数2.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞绝对值1.2×10?/L（正常参考值2-7×10?/L），血红蛋白80g/L（正常参考值男性120-160g/L，女性110-150g/L），血小板计数30×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。与入院时相比，各项指标仍处于较低水平，且无明显改善。

-凝血功能：凝血酶原时间16秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间45秒（正常参考值25-37秒），提示凝血功能异常。

-生化检查：肝功能示谷丙转氨酶50U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-37U/L），略有升高；肾功能正常；电解质基本正常。

-甲状腺功能：促甲状腺激素5.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），提示可能存在亚临床甲状腺功能减退。

-影像学检查结果

-胸部X线：两肺纹理增多、增粗，未见明显实质性病变。

-腹部超声：肝脏、脾脏轻度肿大。

-目前治疗方案及疗效评估

-治疗方案：给予升白细胞药物（重组人粒细胞集落刺激因子）、升血小板药物（重组人血小板生成素）皮下注射，以促进血细胞生成；同时给予维生素K1静脉滴注，改善凝血功能；予以保肝药物（多烯磷脂酰胆碱）静脉滴注，保护肝脏功能；针对亚临床甲减，暂未用药，定期复查甲状腺功能。

-疗效评估：经过[具体时长]的治疗，患者血细胞计数未见明显上升，出血倾向仍存在，说明目前治疗方案效果欠佳，需要进一步调整。

（三）主治医师补充

患者目前病情较为复杂，除了血液系统的损害外，还出现了肝脏和甲状腺功能的异常，这可能与长期核辐射导致的多系统损伤有关。在治疗过程中，要综合考虑各系统的情况，避免药物之间的相互作用。同时，患者心理压力较大，对病情恢复缺乏信心，需要加强心理疏导。建议请心理科会诊，给予适当的心理干预。

（四）主任医师询问及指导

-询问患者情况

-主任医师来到患者床旁，亲切地询问患者：“今天感觉怎么样？身上还有哪里不舒服吗？”患者回答：“还是觉得浑身没劲儿，嘴巴里老是有血的味道。”主任医师查看了患者的口腔，可见牙龈有少量渗血，又检查了患者双下肢的皮肤瘀斑情况。

-接着询问患者的饮食和睡眠情况，患者表示吃不下东西，晚上也睡不好。主任医师安慰患者：“您别着急，我们会根据您的情况调整治疗方案，您要尽量多吃点东西，这样才有体力恢复。”

-对病情的分析及指导

-主任医师指出，慢性核辐射病是一种复杂的疾病，其对人体的损害是多方面、多层次的。从目前患者的情况来看，血液系统的损害最为突出，全血细胞减少导致患者出现乏力、出血等症状。同时，肝脏和甲状腺功能的