2025 ACCAHA急性冠脉综合征（ACS）指南解读PPT课件.pptxVIP

2025ACC/AHA急性冠脉综合征（ACS）指南解读汇报人：xxx

目?录CATALOGUE01ACS概述与分类02ACS诊断与初始评估03急性期治疗策略04介入与长期管理05特殊人群与争议问题

01ACS概述与分类

定义与发病机制（斑块破裂/糜烂致血栓形成）斑块不稳定性ACS的核心病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂或内皮糜烂，暴露促凝物质（如胶原和脂质核心），触发血小板活化和凝血级联反应，最终导致冠脉血栓形成。微循环障碍除大血管血栓外，斑块碎片和炎症介质可引发远端微血管栓塞，导致心肌灌注异常，即使成功开通罪犯血管仍可能出现无复流现象。炎症机制最新研究证实，白细胞介素-6等炎症因子通过促进斑块进展和增加血小板反应性，在ACS发病中起关键作用，这为抗炎治疗提供了理论依据。

临床分型：STEMIvsNSTE-ACS（含NSTEMI/不稳定型心绞痛）STEMI特征表现为持续性ST段抬高（≥1mm）伴心肌坏死标志物升高，通常反映透壁心肌缺血，需紧急再灌注治疗（PCI或溶栓）。NSTE-ACS谱系危险分层差异包括NSTEMI（肌钙蛋白阳性）和不稳定型心绞痛（肌钙蛋白阴性），心电图可表现为ST段压低/T波倒置，但需结合动态演变和临床症状综合判断。GRACE评分对NSTE-ACS尤为重要，而STEMI更强调Door-to-Balloon时间；新版指南特别强调无论分型，高危患者均应进入胸痛中心绿色通道。123

治疗策略趋同强调无论STEMI还是NSTE-ACS，抗栓治疗（DAPT）、降脂强化和血运重建的获益原则具有高度一致性，整合后减少临床决策困惑。新版指南整合STEMI与NSTE-ACS的更新意义流程优化统一ACS急救响应体系，包括院前心电图传输、导管室激活标准和双抗负荷时机，使救治流程更高效（尤其对不典型心电图表现的临界病例）。研究证据更新基于2024年ISCHEMIA-ACS等研究，证实早期侵入策略对中高危NSTE-ACS的获益与STEMI相当，打破传统分型导致的治疗强度差异。

02ACS诊断与初始评估

黄金时间窗干预非PCI医院需建立绕行急诊直达导管室流程，通过远程会诊系统实时传输心电图数据。对于高危NSTE-ACS患者，建议直接转运至具备24/7PCI能力的胸痛中心。分级转运策略院前抗栓预处理在转运途中对确诊STEMI患者立即给予负荷剂量替格瑞洛（180mg）或普拉格雷（60mg），同时静脉注射普通肝素（60IU/kg），可降低IRA再闭塞风险。首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成12导联心电图是STEMI诊断的核心环节，可缩短Door-to-Balloon时间，使直接PCI治疗达标率提升至90%以上。需配备移动心电图设备并建立区域协同救治网络。院前管理：FMC后10分钟内完成心电图并转运PCI医院

院内评估：心肌肌钙蛋白检测+连续心电图监测高敏肌钙蛋白动态监测采用0/1小时快速算法（hs-cTnT/I），要求基线值99%URL且1小时Δ≥50%可确诊NSTEMI。对于临床症状典型但初始阴性者，需延长监测至3小时排除心肌损伤。030201多模态危险分层结合GRACE评分（院内死亡风险预测）、CRUSADE评分（出血风险评估）和冠状动脉CTA筛查，中高危患者需在24小时内完成侵入性策略（ICA+PCI）。心电图动态演变监测STEMI患者需持续心电监护至再灌注后24小时，重点关注ST段回落幅度（50%提示无复流）、新发束支阻滞和室性心律失常预警信号。

建立从FMC到导管室激活（≤30分钟）、球囊扩张（≤90分钟）的标准化流程。对于转运患者，需确保Door-intoDoor-out时间控制在30分钟内。快速分诊流程：直接PCI时间窗（FMC至设备激活≤90分钟）时间节点质控对心源性休克患者启动绿色通道（优先PCI），合并多支病变者可行同期完全血运重建。清晨就诊高峰时段需配置备用导管室团队。特殊场景处理超过12小时但有持续缺血症状、血流动力学不稳定或恶性心律失常者，仍应考虑延迟PCI。可联合IVUS/OCT评估罪犯病变特征指导支架植入。延迟PCI的补救策略

03急性期治疗策略

新版指南明确推荐替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mgbid）或普拉格雷（负荷量60mg，维持量10mgqd）作为PCI术后患者的首选，因其较氯吡格雷具有更快速、更强的血小板抑制作用，可显著降低支架内血栓和MACE风险（证据等级B-R）。抗血小板治疗：DAPT优先替格瑞洛/普拉格雷（1类推荐）强效P2Y12抑制剂优先选择对于高出血风险患者（如PRECISE-DAPT≥25），建议缩短DAPT疗程至3-6个月；而对高缺血风险患者（如合并糖尿病、多支病变），可延长至12个月以上，需动态评估缺血/出血平衡。个体化DAPT疗程调整75岁以上老年人慎用普拉